常見的食物-藥物交互作用

在美國,有將近60%的人在使用處方藥物,而在65歲以上的老年人口中,則有39%使用多種藥物。在台灣,根據中央健保署的估計,約有600萬人領用慢性處方戔,約佔總人口的25.5%,平均每四個人就有一人有用藥需求[1]。

相較於「藥物-藥物」間的交互作用,「食物-藥物」之間的交互作用較少被關注。日常生活中有些特定食物與成份,會影響藥物在我們身體裡的吸收;可能使藥效增強、減弱,或是使吸收速度延緩與加速。因此,若沒有認識與發現食物與藥物的交互作用,很可能使人陷入治療無效、用藥過量、甚至是危及生命的風險中。 Read more

益生菌產品的益處尚未被證實

人體有許多共生的微生物,廣泛分佈在腸道、口腔、鼻腔等部位,在成年人身上的微生物總重量能達到約一磅(450公克)之多。這些微生物對於人體健康影響深遠,包括營養吸收過程、抵抗外來病原、甚至參與體內免疫調節機制。因此,隨著科學對人體內微生物重要性的了解,產業界也開始嘗試將這些微生物應用在治療與健康產品中。以美國為例,益生菌相關產品每年約有350億美元(超過1兆台幣)的產值,且預估還會持續增加。

不過,雖然這些天然存在體內的微生物確實對人體健康扮演重要角色,但至今為止,仍然沒有任何一項益生菌產品經美國食品藥物管理局(FDA)核准用於醫療用途。主要原因在於尚未有足夠的、高水準的科學研究證據可以支持這樣的說法 – 也就是透過「直接吃」這些益生菌製品來達到治療或預防疾病的效果。 Read more

以「非手術治療」優先處理尿失禁困擾

尿失禁(urinary incontinence)指的是無法自主控制尿液的排出,是一種在成年人很普遍的問題。以美國為例,約有2千5百萬的成年人有此困擾。一般而言,尿失禁的機率在女性多於男性,且隨著年齡增加、居家照護、或是居住於長期照護中心而有較高的風險。根據Ouslander & Johnson等人於2003年的研究指出,社區老年人尿失禁比例約15-30%,在醫院為30-35%,長期照護機構住民則約有50%的機率。

許多導致尿失禁的原因是暫時性的,例如:藥物引起、尿路感染、膀胱阻塞、便秘、或懷孕等。其他因素例如女性經歷多次自然分娩、或是男性前列腺肥大等問題。也可能是因為一些嚴重疾病所引起的,包括癌症、糖尿病、病態肥胖、或中風等。 Read more

補充鎂,對於睡眠期間腿抽筋沒有幫助

常聽到有人睡覺睡到一半發生腿抽筋的經驗,這在50歲以上的成年人更是常見。雖然這不算是嚴重的問題,但仍可能會造成當下被痛醒、難以行走、影響睡眠品質外,有時直到隔天醒來後,抽筋的部位還是隱隱作痛。

在過去,坊間有傳聞透過補充含鎂的食物或營養品,可以預防這種腿抽筋的症狀發生。最近,2017年5月,一份刊登在美國JAMA Internal Medicine的研究指出,與安慰劑相較之下,「鎂」對於此種抽筋症狀其實沒有較好的預防效果。

 

2012年,加拿大的研究團隊於「考科藍實證醫學資料庫(Cochrane Database of Systemic Review)」發表一篇研究,這篇研究回顧了四個隨機臨床試驗,這些試驗都是在比較安慰劑與鎂在預防非懷孕成年人發生肌肉抽筋的效果。其中三個試驗採用的是口服檸檬酸鎂錠劑(magnesium citrate tablets)、乳酸鎂錠劑(magnesium lactate tablets)、以及檸檬酸鎂粉末溶液;另一個採用的是靜脈注射硫酸鎂,對於緩解腿抽筋的實用性較低。不過,這些試驗的規模都是小型的,受試者為40-73人之間。平均受試者年齡為60歲。根據這份系統性回顧研究的結果,研究團隊指出:「補充鎂對於預防老年人發生肌肉抽筋並未提供有意義的幫助。」

 

2017年5月,以色列的研究團隊發表了隨機雙盲臨床試驗,這個試驗裡採用的是口服氧化鎂(magnesium oxide),主要考量是因為近幾年研究發現,此種型式較檸檬酸鎂在人體有更好的使用率。從2013年開始,研究團隊共招募了94位成年人,平均年齡65歲。參與者必須先經過2週的篩選期間,在此期間發生過至少4次的夜間腿抽筋者,方符合納入成為受試者的基準。

接下來4週的時間裡,受試者將隨機分配在睡前服用氧化鎂、或安慰劑,並於每天早晨記錄前一晚所有有關肌肉抽筋的次數、強度、持續時間等。研究團隊並分別於受試者納入時、與研究結束後一週內,分別對受試者進行有關生活品質與睡眠品質的調查。

研究結果發現,在實驗組與對照組之間,對於夜間腿抽筋的次數、強度、持續時間皆沒有出現顯著的差異。但有趣的是,與最初篩選時建立的基準值相較之下,兩組的受試者抽筋的次數都減少了,而且具有統計上顯著的差異。這意謂著,對於夜間腿抽筋症狀而言,受到強烈的安慰劑效應影響。

如同2012年的系統性回顧研究,這項臨床試驗的結果同樣指出:「補充鎂對於老年人夜間的抽筋問題沒有顯著的益處。」

 

面對夜間腿抽筋的問題,以研究實證的觀點,並不建議補充鎂。至於另外一種常見處方「奎寧(quinine)」也同樣不建議使用,因為此成分藥物可能導致危及生命的不良反應,包括血液凝集相關的問題、進而引發腎衰竭、心律不整等,風險與潛在利益相較下,是不符比例的。

如果您有高頻率的腿抽筋困擾,首先必須先排除一些可能的疾病或藥物因素,包括:脫水或電解質失衡、足部構造異常(如扁平足)、神經疾病(如糖尿病引發的神經病變、或帕金森氏症等)、荷爾蒙失調(如甲狀腺異常)。藥物的部分,常見的有如:氣喘用的長效吸入型乙二型交感神經興奮劑(Beta-2 Agonists)、強效利尿劑(因引起脫水與電解質流失而導致抽筋)。另外,懷孕時也比較容易發生腿部抽筋,且可能隨著孕程發展變嚴重。

有夜間抽筋症狀的人,大多不是因為上述的疾病或藥物等因素引起。面對抽筋發生時,處理原則是盡可能將抽筋的肌肉舒展開來。舉例來說,抽筋位置在小腿時,可將該側的腳底板立起來(腳趾朝上),然後再微微朝自己身體的方向拉動;腳趾部位抽筋時,可將腳趾拉直、或是透過用腳趾下方那塊掂腳站起來的方式。待抽筋稍微緩解後,再輕柔按摩患部肌肉,適度地給予冰敷與熱敷也會有幫助。

至於預防抽筋的部分,除了日常生活中的營養均衡外(維生素B群及礦物質),以下幾點可做為參考:(1)攝取充足的水分;(2)避免突然進行劇烈運動;(3)進行運動前、與運動後有充分的暖身;(4)每日睡前進行適度的拉筋運動;(5)睡覺時避免腳與腿部受涼。

 

 

參考資料:

編譯自Worst Pills, Best Pills. Magnesium Supplements Not Helpful for Nighttime Leg Cramps, Worst Pills Best Pills Newsletter July 2017.

Garrison SR, Allan GM, Sekhon RK, Musini VM, Khan KM (2012). Magnesium for skeletal muscle cramps. Cochrane Database of Systematic Reviews, 9(CD009402).

Roguin Maor N, Alperin M, Shturman E, Khairaldeen H, Friedman M, Karkabi K, Milman U (2017). Effect of Magnesium Oxide Supplementation on Nocturnal Leg Cramps: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med, 177(5):617-623.

藥物警訊:胃酸抑制藥物增加困難梭狀芽孢桿菌(C. difficile)感染風險

困難梭狀芽孢桿菌(Clostridium difficile)是一種近年來在國內外發生率大幅增加的腸道感染病菌,它屬於革蘭氏陽性/厭氧菌,傳染途徑為接觸傳染,引起症狀包括括腹瀉(diarrhea)、偽膜性腸炎(pseudomembranous colitis)和巨結腸症(megacolon)等。以美國為例,2011年約有50萬人被診斷感染了C. difficile,其中有29,000人在感染後三十天內死亡,而其中約有83,000人則反覆發生感染。台灣的相關實證資料較少,但根據2009 年張上淳等人所做的研究報告指出,C. difficile的院內感染有逐年增加的趨勢,以2003至2007年期間為例,C. difficile的感染個案即增加了5-6倍。

關於發生率上升的原因,一般認為是與抗生素使用相關。一般來說,當C. difficile出現在腸道(主要是結腸)時,由於人體結腸內本來就具有許多的正常菌叢,在正常菌叢的控制下,C. difficile其實不太會對人體造成不適。但是,當一個人接受了如廣效抗生素治療,腸道內的正常菌叢大幅減少,這時候像C. difficile這樣的病原菌就很可能趁虛而入,並可能在抗生素的影響下演變為致病力更強的變異菌株,增加臨床上治療的困難度。

 

除了抗生素之外,由於胃酸在阻擋多數外來細菌扮演十分重要的角色,許多研究者因此推測,當抑制胃酸到達一定程度時,很可能會使某些原本無法進入腸道的細菌藉機闖進來,例如像C. difficile這種原本無法在胃酸裡存活的細菌。因此,過去已有不少研究證據指出,胃酸抑制藥物與C. difficile感染之間具有關聯性。2012年時,美國FDA即提出警訊提醒社會大眾與醫療專業人員,使用「氫離子幫浦阻斷劑(PPIs)」藥物可能會提高C. difficile的感染風險[FDA];而另一款被使用來抑制胃酸的「h2組織胺阻斷劑(H2As)」藥物,FDA則表示尚在檢視現有證據。

 

2017年,一篇刊登於JAMA Internal Medicine的系統性回顧及統合分析研究,對16個有關C. difficile感染病人的觀察研究進行分析。在這7,703個病人裡,超過半數有使用胃酸抑制藥物(4,038:3,665),其中發生反覆感染的病人有1,525名(19.8%);發生反覆感染的病人,在有使用胃酸抑制藥物的病人裡佔22.1%(892/4,038),在沒有使用的病人裡佔17.3%(633/3,665),兩者在統計上有顯著差異。經過分析後,有使用胃酸抑制藥物的病人,發生反覆感染的機率將增加38%。

部分文獻將「C. difficile反覆感染」定義為初次感染後60天內、有的定義為90天內,而對於有使用胃酸抑制藥物的病人,無論是在哪一個區間內,反覆感染的風險都是增加的。研究團隊針對其中8個僅以使用PPIs的病人為評估對象的研究進行分析,發現「C. difficile反覆感染」的風險在使用PPIs的病人中,甚至增加了66%。

這些研究反映出使用胃酸抑制藥物與「C. difficile反覆感染」發生率的增加。值得關注的是,這類藥物有被廣泛濫用的情形,尤其是PPIs。其中一個研究更指出,將近2/3的PPIs處方都是開給非處方適應症或其他使用目的的。

 

我該怎麼做?

  • 為確保我們腸道內擁有足夠的正常菌叢,避免不必要的抗生素使用

這個原則能保護我們避免製造出更多具有抗藥性的「超級細菌」。一般常見的輕微感冒症狀,或是扁桃腺發炎、喉嚨痛等,有很高的機率是病毒引起的。通常在掌握多休息、多喝水、避免接觸刺激性物品的原則,必要時使用症狀改善藥物(如成藥的感冒藥、解熱鎮痛劑等),身體會在幾天內復原。

有些醫師的策略是,所有有感冒症狀的病人都會拿到「抗生素」。因此建議在服藥前,仔細了解自己藥袋裡有哪些藥品。如果身體的症狀並不是細菌感染造成的,此時,吃抗生素除了對症狀沒效之外,還可能因為將腸道內的正常菌叢殺死了,延緩身體自行復原的時程;更嚴重的,很可能讓身體陷入抗藥性的風險。

 

  • 當有胃灼熱、胃食道逆流的症狀時,優先採取非藥物的處理方法

一般上班族常見的是飲食不節所產生的症狀,此時,透過減少酒精、咖啡、巧克力、高脂肪食物,採取規律、少量、與清淡的飲食後,通常會有所改善。

若是有夜間胃食道逆流(可能引起夜咳)的問題,很可能是最後一次飲食的時間,距離睡覺的時間太近造成的。戒除宵夜、提早吃晚餐、晚餐減量、飯後散步促進消化等方式,都有助於在睡前幫助胃部將食物消化完畢。已經產生症狀時,可以枕頭墊高頭部,即能緩解夜間胃食道逆流引起的不適。

當胃有隱約不適的徵兆時,可提早採取上述的策略,搭配適量食用無糖優酪乳、優格等乳酸製品,或是選擇採取中醫上顧胃的飲食策略等,也可及早預防胃酸相關症狀的發生。

 

  • 症狀仍未改善時,可先嘗試採用風險較低的制酸劑類藥物

制酸劑藥物是古老而相對安全的藥物,透過鎂鹽、鋁鹽、鈣鹽、鎂鋁混和鹽類等制劑,達到中和胃酸的效果,暫時減少胃酸對於胃壁的傷害、或是因胃酸過多引發的胃灼熱、胃食道逆流等症狀。(注意:有腎臟疾病的病友在使用制酸劑前應先詢問過醫師。)

 

  • 當制酸劑也效果不彰時,先嘗試H2As類藥物

如同前述研究中呈現的證據,使用PPIs的風險相對較高。因此,若真要選用胃酸抑制藥物,建議可先嘗試H2As類藥物。不過,這類藥物由於易與多種藥物有交互作用,建議是在將目前用藥狀況完整提供給醫師並諮詢過後,確認安全才使用。

當您最終選擇使用PPIs藥物時,建議能與醫師諮詢過該藥物的適應症(醫師是開這個藥物來治什麼、功能)與風險(不只有本文提到的而已),衡量服用此藥物會帶給自己的好處與風險後,再選擇是否服用。

 

表:PPIs與H2As藥物成分及藥品舉例

類別 成分 藥品名舉例
PPIs (Proton pomp inhibitors, 氫離子幫浦阻斷劑) esomeprazole NEXIUM (耐適恩)
Emazole (達胃舒)
lansoprazole Takepron (泰克胃通)
TAQUIDINE (泰潰定)
omeprazole OMP E.C. (加胃先)
LOSEC (樂酸克)
pantoprazole Pantyl Gastro-resistant (速潰樂)
Controloc control Gastro-Resistant (必胃康)
rabeprazole Sinprazole Enteric (欣百樂)
Rabe Enteric(止潰)
H2As (histamine 2-receptor antagonists, h2組織胺阻斷劑) cimetidine C.M.T. (喜胃寧)
TAMEDIN (達胃新)
famotidine VOKER (非潰)
QUIMADINE (潰滿定)
nizatidine Acid Reducer (胃爽爽)
ranitidine VESYCA (胃治潰)
CULCER (吉胃福適治潰錠)
※ 以上藥品僅為列舉,注意仍應以「成分」與手中的胃酸抑制藥物進行比對!

 

 

參考資料:

Worst Pills, Best Pills. Acid-Suppressing Drugs Associated with Serious Infectious Diarrhea, Worst Pills Best Pills Newsletter July 2017.

Tariq R, Singh S, Gupta A, Pardi DS, Khanna S (2017). Association of Gastric Acid Suppression With Recurrent Clostridium difficile Infection: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med., 177(6):784-791.

洪羽屏、蘇資茜、黃一修、林建州、吳和生(2015)。困難梭狀芽孢桿菌國內外現況分析。疫情報導,31,86-93。

張上淳、蘇秋霞、周偉惠…顏哲傑等(2009)。困難腸梭菌院內感染流行病學研究。疫情報導,25,153-66。

藥物警訊:使用降血壓藥ACEI與ARB的永久腎損傷風險

ACEI(angiotensin-converting enzyme inhibitors, 血管收縮素轉化酵素抑制劑)與ARB(angiotensin receptor blockers, 血管收縮素受體阻斷劑)屬於作用於人體「腎素-血管收縮素-醛固酮系統(RAAS)」的降血壓藥物,對於治療高血壓的病人有不錯的效果;另外,部分藥物也被廣泛應用在心臟衰竭、心血管疾病、與慢性腎臟病的治療。

也因此,在這類藥物的研究歷程上,曾嘗試將ACEI與ARB合併使用,觀察是否能為病人帶來更好的治療效果;但隨著研究證據發現,不只在療效上沒有加成,對於合併使用這兩種藥物的病人,腎臟受損的風險將會增加2倍(每千人約有5人),高血鉀的發生機率則增加2.5倍。目前,無論是由美國JAMA於2014年針對高血壓提出的JNC 8(The Eighth Joint National Committee)版本的指引,或是我國2015年提出的中華民國心臟學會暨台灣高血壓學會高血壓指引,皆認為不應將ACEIARB合併使用

 

2017年,一個由Morten Schmidt研究員帶領的英國研究團隊針對ACEI與ARB個別使用的副作用進行研究,研究結果指出,即使是單獨使用其中一種藥物,也可能對腎臟造成傷害、或是使血鉀提高;另外,許多醫師在開立了這兩種藥物後,沒有依臨床指引建議,對相關副作用進行追蹤(定期檢查血清creatinine與血鉀),甚至當病人已出現副作用時,亦未適時調整對病人的治療策略。

第一份研究發表於英國醫學期刊(BMJ),這份研究分析了英國自1997-2014年期間開始接受ACEI或ARB治療、並持續有進行血清creatinine追蹤的病人(約12萬名),以血清creatinine值有升高超過30%作為腎臟功能有實質損傷的界限,尋找在開始ACEI或ARB治療後發生腎損傷的案例。

研究結果發現,2%的病人在接受治療後,血清creatinine值有升高超過30%的情形,經過約10年的追蹤,最後這些病人與其他人相較之下,有較高的機率演變為末期的腎臟疾病(包括洗腎、或等待腎臟移植)、心肌梗塞、心臟衰竭、與死亡。其中有15%的病人,血清creatinine值在開始治療兩個月內升高10%-30%,同樣也與上述相關疾病的風險增加有關聯性。隨著血清creatinine值升高的幅度越大、發生末期腎臟疾病、心臟病發、與死亡的風險也隨之增加。

 

第二份研究發表於BMJ Open,屬於英國醫學期刊旗下的公開取用期刊(OA, open access)。此篇研究針對2004-2014年期間開始使用ACEI或ARB治療的病人(約22萬人)進行分析。根據英國國家健康與照顧卓越研究院(NICE, The National Institute for Health and Care Excellence)、英國腎臟協會(The Renal Association)與英國家庭醫師筆記(GPnotebook),有建議在開始ACEI或ARB治療前建立病人creatinine或血鉀的基準值(baseline),以及皆有建議在開始治療後的追蹤檢查。

不過,根據研究結果,10%的病人沒有建立creatinine基準值、也沒有在接受治療後2個月內進行追蹤;28%僅建立基準值;15%僅有追蹤檢查。平均的基準值建立時間與追蹤檢查時間點,間隔40天(12-125天),34%的病人在接受治療前一個月開始建立基準值,但真有按指引建議的,在治療開始2週後進行追蹤的,則少於10%。

從開始治療之後,creatinine已升高超過30%、或血鉀已>6 mmol/L的病人,有80%仍持續接受治療。而面對有心肌梗塞病史、血鉀基準值>5 mmol/L等發生嚴重副作用風險較高的病人,也沒有觀察到有增加追蹤檢查頻率的情形。

根據這兩份研究,顯示臨床上,當醫師開始對病人進行ACEI或ARB治療,容易忽略建立creatinine與血鉀基準值、及後續追蹤檢查。這很可能是因為,長久以來,ACEI或ARB被認為是安全且有效的降血壓藥物;且根據美國JNC 8指引,對於有糖尿病或慢性腎臟病的高血壓病人,第一線用藥建議即為ACEI或ARB。然而,不能忽略的是,至少有2-15%的人,可能隨著治療過程而有血清creatinine上升的情形,這是腎臟逐漸受損的警示。若能在治療開始前建立基準值,並有定期的追蹤檢查,則可及時發現有此種情況的病人,進行治療策略的更換,預防情況演變至更嚴重的副作用後果。

 

我該怎麼做?

如果您本身並非糖尿病、或慢性腎臟病病人,您的第一線高血壓用藥選擇將包括有:Thiazide利尿劑(HCTZ)、ACEI、ARB、以及鈣離子通道阻斷劑(CCB),可以單獨使用,也可以合併使用(ACEI與ARB則不建議合併使用)。

首先要了解醫師開給自己的降血壓藥物是什麼,然後觀察自己服藥後的反應,包括每天定時記錄血壓,以及服藥後產生的任何症狀。這些紀錄將能提供給醫師是否調整用藥的參考。

若您正在使用降血壓藥物,請參考表一、表二所列出的藥物成分,了解自己服用的是否屬於ACEI或ARB藥物;如果是,應該要認識這類藥物對少數人有腎臟損傷、血鉀過高等風險,建議能在開始治療前、開始治療2週後、以及接下來定期(半年或一年)進行追蹤檢查,以確保在腎臟開始有損傷徵兆時,能及時變更治療方案。

 

表一:血管張力素轉化酶抑制劑(ACEIs)

成份 中文藥名 / 英文藥名(合併種類)
benazepril 汽巴欣 / CIBACEN
諾壓錠 / AMTREL(ACEIs+CCB(amlodipine))
captopril 刻甫定 / CAPOTEN
enalapril 悅您定 / RENITEC
帝脈錠 / Landuet(ACEIs+ HCTZ)
菲洛安 / Feloen(ACEIs+ CCB(felodipine))
fosinopril 脈樂甫利 / MONOPRIL
lisinopril 捷賜瑞 / ZESTRIL
perindopril 雅施達 / Acertil
quinapril 恩久平 / ACCUPRIL
ramipril 心達舒 / TRITACE
trandolapril 群多普利 / Trandolapril
注意:本表藥品名稱僅為舉例,仍應以「成份」與服用藥品進行比對!

 

表二:血管張力素受體阻斷劑(ARBs)

成份 中文藥名 / 英文藥名(合併種類)
azilsartan 易得平 / EDARBI(美國公共市民健康研究小組建議於2018年以前不要使用此藥物)
candesartan 舒安您 / Sartanin
博脈舒 / BLOPRESS(ARBs+ HCTZ)
優雅 / UNISIA(ARBs+ CCB(amlodipine))
eprosartan 特維妥 / Teveten
irbesartan 安普諾維 / APROVEL
可普諾維 / COAPROVEL(ARBs+ HCTZ)
losartan 可悅您 / COZAAR
好悅您 / HYZAAR(ARBs+ HCTZ)
olmesartan 優穩壓 / Olsaa
雅脈 / Olmetec(ARBs+ HCTZ)
舒脈優 / Sevikar(ARBs+ HCTZ+ CCB(amlodipine))
telmisartan 必康平 / MICARDIS
複必康平 / MICARDIS(ARBs+ HCTZ)
valsartan 得安穩 / DIOVAN
可得安穩 /CO-DIOVAN(ARBs+ HCTZ)
易安穩 / Exforge(ARBs+ CCB(amlodipine))
力安穩 / Exforge HCT(ARBs+ HCTZ+ CCB(amlodipine))
注意:本表藥品名稱僅為舉例,仍應以「成份」與服用藥品進行比對!

 

 

 

參考資料:

Worst Pills, Best Pills. Side Effects of Blood Pressure Drugs Often Unmonitored, Unaddressed, Worst Pills Best Pills Newsletter June 2017.

Schmidt M., et al. (2017). Serum creatinine elevation after renin-angiotensin system blockade and long term cardiorenal risks: cohort study. BMJ;356:j791.

Schmidt M., et al. (2017). Adherence to guidelines for creatinine and potassium monitoring and discontinuation following renin–angiotensin system blockade: a UK general practice-based cohort study. BMJ Open;7:e012818.

James P.A., et al. (2014). 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in AdultsReport From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA;311(5):507-20.

 

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2015年7月,美國FDA針對「非類固醇抗發炎藥物(NSAID, Nonsteroidal anti-inflammatory drugs)」提出警告,要求在標示(label)中加入「NSAID有提高發生心臟病與中風機率的風險,此二者皆有可能導致死亡」等字句。隨著使用時間延長,此嚴重副作用發生的機率也隨之上升。而阿斯匹靈(Aspirin)雖然也屬於NSAID類藥物,但不在這次警告的名單裡[1]。

NSAID是十分常見與普遍的藥物;以台灣為例,民眾可在一般的藥局、藥妝店裡,買到含有ibuprofen成分的止痛退燒藥,像是許多民眾喜歡從日本買回的「EVEイブ」,就是以ibuprofen為主要成分的止痛藥。另外,當我們去看醫生,也可能因為各種關節發炎(包括痛風)引起的疼痛、或是其他臨床上的疼痛症狀,取得由醫師處方的各類NSAID藥物。 Read more

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2016年6月,美國FDA對醫療專業人員與民眾提出警告,表示以高於建議的劑量使用loperamide時,將可能產生嚴重與致命的心臟問題[1,2]。同年11月,美國FDA即要求所有販賣此藥物的廠商,應在藥品標示中增加「黑框警語(black-box warning)」,包括增加下列三項警告[1,3]:(1)當以超過建議劑量服用時,有發生尖端扭轉型心室性心搏過速(Torsades de Pointes)、心跳停止(cardiac arrest)、與死亡的案例。(2)禁止給未滿兩歲的幼兒使用。(3)禁止使用高於建議的劑量,無論是在成年人或是兩歲以上的兒童,因為有發生嚴重心臟不良反應的風險。 Read more

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降血壓藥物有非常多種類別[1],其中有一大類被稱為「腎素-血管收縮素-醛固酮系統(RAAS, renin-angiotensin-aldosterone system)」阻斷劑,透過阻斷RAAS系統不同階段的作用,達到抑制血壓上升的結果(參考下圖)。圖中紫色(最上排)即是此類藥物目前最主要的三種機轉,包括:血管收縮素轉化酵素抑制劑(ACE抑制劑, angiotensin-converting enzyme inhibitors)、血管收縮素受體阻斷劑(ARBs, angiotensin receptor blockers)、與近十年內發展的Aliskiren(絡舒樂適/絡舒利適),直接從腎素這階段就進行阻斷。

Aliskiren近年來加入高血壓治療的行列,而ACE抑制劑與ARBs在臨床上則廣泛使用於高血壓、心臟衰竭、與腎臟疾病,個別的效果與安全性都不錯。因此,過去幾年間,有不少研究者就思考,若是同時併用其中兩種,也就是提供RAAS系統雙重阻斷(dual blockade),理論上應該會有更佳的療效;然而,有越來越多的實驗證據顯示,不只在效果上沒有加成、甚至會提高多種嚴重副作用的風險。

2016年4月,一篇刊登於新英格蘭醫學期刊(NEJM)的臨床試驗追蹤研究指出[2],將ACE抑制劑與Aliskiren併用於心臟衰竭病人,將提高低血壓、血鉀升高、與腎損傷的風險;與個別服用ACE抑制劑或Aliskiren相較之下,並沒有增加對病人的益處(benefit)。

長時間血壓低於正常值(90/60毫米汞柱)對身體器官會產生傷害,低血壓也可能因引起頭暈、全身無力而使人發生跌倒的意外;血鉀過高(大於5.5meq/L)達到一定程度時,可能引發致命的心律疾患與猝死;腎臟損傷到衰竭的程度時,將倚靠洗腎度日。

這項臨床試驗被簡稱為ATMOSPHERE(Aliskiren Trial to Minimize OutcomeS in Patients with HEart failure),是一項跨國的多中心人體試驗。從2009年至2014年間,在43個國家共計755個據點,招募了7,063名有心臟衰竭的病人受試者。受試者的平均年齡為63歲,男性佔了78%[3]。在這個試驗裡,受試者將隨機分配到ACE抑制劑(這試驗裡選擇的是enalapril)、Aliskiren、或是併用兩者。

追蹤時間平均36.3個月(22.4~52.2月)。於追蹤期間,每一組皆有6百多名病人因發生糖尿病而受到數據審查而終止,平均參與24.1個月;在沒有發生糖尿病的受試者,平均可追蹤46.0個月。

對於因心血管原因引起的死亡率部分,無論是在併用組與ACE抑制劑(enalapril)之間、或是兩種藥物比較,都沒有顯著差異(P值:0.17/0.91)。然而,在併用的這組,與單獨使用ACE抑制劑(enalapril)相較之下,在低血壓、腎損傷、與高血鉀的發生風險皆有顯著的增加[2]。可參考下圖,紅色框(左)標示處為併用兩種藥物的各項副作用發生機率,藍色框(右)標示處則為與ACE抑制劑(enalapril)比較後的P值,一般當P值<0.05即可表示兩者有顯著差異。

根據這項研究有兩件重要結論:(1)將ACE抑制劑(enalapril)與Aliskiren併用並無法降低病人因心臟衰竭死亡、或因惡化而住院的風險;(2)而併用藥物,比起單獨使用某一種藥物,對於病人發生低血壓、腎損傷、與高血鉀之風險都有顯著地增加。

簡單來說,併用這兩種機轉不同的RAAS系統阻斷劑,無法帶給病人更多益處,但可能帶給病人更多傷害。

2013年,一份刊登於英國醫學期刊(BMJ)的統合分析(meta-analysis)研究也有類似的推論。這份研究分析了33份有關RAAS系統阻斷劑的隨機臨床試驗數據,其中包含了68,405名病人資料。

結果指出,與單獨使用某種藥物相較之下,併用兩種機轉不同的RAAS系統阻斷劑,對病人在整體死亡率、心血管死亡率皆無顯著增加的益處。雖然根據這份研究的分析,併用時可降低因心臟衰竭住院的風險約18%,但這部分在前述2016的跨國多中心隨機臨床試驗中,並沒有觀察到這樣的現象。而在風險的部分,併用兩種機轉不同的藥物,將使低血壓(66%)、腎損傷(27%)、與高血鉀風險有顯著增加(66%,27%,55%; P<0.001,=0.01, <0.001)[4],與2016年這份隨機臨床試驗的結果是相符的。

其他尚有於2012年,兩份有關第二型糖尿病的臨床試驗,因對RAAS系統採取雙重阻斷的治療方式引發安全疑慮而提前終止[5,6];2013年一項針對心臟衰竭病人進行的臨床試驗發現,在標準治療以外(多數病人已有服用ACE抑制劑或ARBs)額外再給予Aliskiren(絡舒樂適/絡舒利適)或安慰劑的方式,對於降低心血管原因死亡率、或是因心臟衰竭再度住院都沒有顯著差異[7];2016年一項包含71份臨床試驗的系統性回顧及統合性分析研究指出,對RAAS系統採取雙重阻斷的治療方式,對於預防糖尿病病人心血管與腎臟併發症的部分,並沒有產生比單獨使用更多的益處[8]。

 

我能怎麼做?

  1. 避免同時使用一種以上的腎素-血管收縮素-醛固酮系統(RAAS)」抑制藥物,包括:ACE抑制劑、ARBs、與Aliskiren(絡舒樂適/絡舒利適)。ACE抑制劑與ARBs藥品清單參考
  2. 若您的處方裡已有這樣的併用組合,請立即與醫師諮詢停止其中一種藥物的計畫。
  3. ACE抑制劑與ARBs在臨床已有良好的療效與安全性資料,且部分ACE抑制劑與ARBs除了降血壓之外,可以被使用在其他適應症,例如心臟衰竭、心血管疾病、與腎臟疾病等;但Aliskiren只被核准使用於高血壓,且已知當與ACE抑制劑與ARBs併用會對人體產生危害,因此美國公共市民健康研究小組(Public Citizen’s Health Research Group)將Aliskiren列為「限制使用(Limited Use)」藥物,僅有當您對於ACE抑制劑或ARBs無效、無法承受時,才建議選擇為降血壓用藥。
  4. 縱使是單獨服用任一種藥物,仍有可能發生低血壓、腎損傷、或高血鉀的症狀;因此,在服藥期間,應安排定期回診檢查相關項目、養成定期量血壓的習慣、試著將身體出現的不適症狀紀錄下來,並對於異常狀況提高警覺與即時就醫。

 

聲明:

本文編譯自:Worst Pills, Best Pills. Adding Aliskiren to an ACE Inhibitor in Heart Failure Harmful, Without Benefit, Worst Pills Best Pills Newsletter Nov. 2016.

 

參考資料:

  1. 林旭志。認識降血壓藥物,取自:https://goo.gl/wSmdxG
  2. McMurray JJ, Krum H, Abraham WT, et al. (2016). Aliskiren, Enalapril, or Aliskiren and Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med, 21;374(16), 1521-32.
  3. Krum H, McMurray JJ, Abraham WT, , et al. (2015). The Aliskiren Trial to Minimize OutcomeS in Patients with HEart failure trial (ATMOSPHERE): revised statistical analysis plan and baseline characteristics. Eur J Heart Fail, 17(10), 1075-83.
  4. Makani H, Bangalore S, Desouza KA, , et al. (2013). Efficacy and safety of dual blockade of the renin-angiotensin system: meta-analysis of randomised trials. BMJ, 346.
  5. Parving HH, Brenner BM, McMurray JJ, , et al. (2012). Cardiorenal end points in a trial of aliskiren for type 2 diabetes. N Engl J Med, 367(23), 2204-13.
  6. Fried LF, Emanuele N, Zhang JH, et al. (2013). Combined angiotensin inhibition for the treatment of diabetic nephropathy. N Engl J Med, 369(20), 1892-903.
  7. Gheorghiade M1, Böhm M, Greene SJ, et al. (2013). Effect of aliskiren on postdischarge mortality and heart failure readmissions among patients hospitalized for heart failure: the ASTRONAUT randomized trial. JAMA, 309(11):1125-35.
  8. Catalá-López F, Macías Saint-Gerons D, González-Bermejo D, et al. (2016). Cardiovascular and Renal Outcomes of Renin-Angiotensin System Blockade in Adult Patients with Diabetes Mellitus: A Systematic Review with Network Meta-Analyses. PLoS Med, 13(3), e1001971.

 

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