藥物警訊:高劑量藥物Tofacitinib的致命血栓風險

2019年2月25日,美國食品藥物管理署(FDA)對藥物tofacitinib(Xeljanz,  Xeljanz XR)發布警訊:根據一項安全性臨床試驗數據發現,當此藥物用在類風濕性關節炎(rheumatoid arthritis, RA)病人時,若採取每日兩次10毫克的劑量,病人肺部發生血栓的風險將會提高。

Tofacitinib主要功能為降低人體免疫系統的反應。最早在2012年由美國FDA核准用於治療對methotrexate反應不佳的成年RA病人(台灣為2013年核准)。RA(類風溼性關節炎)屬於自體免疫疾病,免疫系統將關節視為攻擊目標,導致疼痛、腫脹、與失去功能等問題。2017年,美國FDA將對methotrexate或其他非生物性之疾病調節抗風濕藥物(Disease-modifying anti-rheumatic drugs, DMARDs)反應不佳的乾癬性關節炎(psoriatic arthritis),亦納入為適應症之一。乾癬性關節炎同樣也是因自體免疫系統異常引發的關節疼痛與腫脹症狀。2018年,美國FDA再將潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis)納入適應症,這是由自體免疫系統對自身腸道進行攻擊導致發炎性腸道疾病(Inflammatory Bowel Disease)的一種,主要影響部位為結腸。 Read more

避免以自行碾碎藥錠或打開膠囊等方式使用藥物

有些人在吞藥時會遇到困難,在年長者尤其常見,例如吞嚥功能受神經性疾病影響、有口乾症狀、或喉嚨食道不適等;此外,在孩童也常遇到不易吞藥的問題。

因此,有些病人或照顧者會把藥錠碾碎、或是將膠囊打開、加入食物或飲料中來克服;然而,這種作法,在某些藥物,很可能會使服藥者陷入致命的風險。

口服藥主要有兩類成分,一類是主要的藥效成分(active ingredients),另一類則是藥效以外的成分(inactive ingredients),像是:藥物的外層(coating)、香料、顏色、黏結劑等。而藥物的研發設計,主要是希望當藥物進到人體後,能在固定的速率下、在特定的位置(消化道裡)、釋放藥效成分。 Read more

2019氣喘治療指引更新~不建議單獨使用「短效型氣管擴張劑(SABA)」

氣喘是一種慢性呼吸道疾病,呼吸道因發炎與緊縮而使人呼吸困難、喘鳴、或嚴重咳嗽,症狀未獲控制時亦可能致命。氣喘不僅是受國際重視的疾病,在台灣同樣是常見的;成年人有一成以上的盛行率,兒童則更高。

為找出妥善的氣喘治療策略,1993年,世界衛生組織(WHO)與美國國家衛生院(NIH)邀請各國專家,後續亦因此成立「全球氣喘倡議組織(GINA, Global Initiative for Asthma),共同撰寫氣喘治療指引,提供全球醫護人員參考。台灣衛生主管機關亦於2002年開始,邀集國內相關領域專家學會,參考GINA指引為台灣撰寫氣喘診療指引。 Read more

服藥期間吃葡萄柚(或柚子)可能產生嚴重交互作用

葡萄柚或是柚子是富含維他命C的水果,低升醣指數,又含礦物質鉀,是許多人追求健康飲食的選擇。至於柚子,因為搭上了傳統中秋節習俗,不少人會在這個期間大快朵頤。

不過,無論是葡萄柚或是柚子,因為含有「呋喃香豆素(furanocoumarins)」類的成分,會抑制人體小腸、肝臟裡的酵素,進而影響多種口服藥物的代謝。交互作用可分為兩類:「導致藥物過量」或「減低藥物濃度」。又以前者較為常見。 Read more

對於宣稱對阿茲海默症「有效」的產品,應提高警覺!

由於目前醫療水準還無法有效治療阿茲海默症,部分商人利用民眾恐懼或絕望的心理進行行銷,這類產品通常包裝為營養品,宣稱可預防、延緩、改善阿茲海默症等失智症。然而,這些產品一來沒有經過藥物試驗,也沒有經過主管機關審核。換句話說,「是否安全?」與「是否有效?」,都沒有經過專業評估。若只是浪費錢還算事小,倘若因此延誤接受診斷與照護時(尤其是一些被誤以為是失智的重大疾病),因此犧牲健康、生活品質、甚至生命,已非金錢可以衡量。

如何判斷?

切記一個老生常談的原則:「如果這一切看起來太美好、好到不可置信,那很可能就不是真的。」但當然,面對難治疾病的絕望,就算是再理性的人都可能為之動搖,這也是這些商機存在的原因。 Read more

安全使用痛風藥物秋水仙素(colchicine)

秋水仙素(colchicine)屬於急性痛風發作時,治療藥物的一種。其他還有包括非類固醇類消炎止痛藥(NSAIDs)與類固醇(corticosteroid)。

秋水仙素被用在急性痛風的緩解及預防,已有蠻悠久的歷史;早期的建議劑量較高,以一顆0.5毫克為例,從發病時開始,可以每1~2小時口服一顆、或每2小時口服兩顆,一天最高可服用6毫克。然而,由於秋水仙素的副作用通常很明顯,包括:腹痛、噁心、腹瀉等,依過去臨床上的經驗,有八成的病人在用到建議劑量之前,就已經因為副作用而被迫停止(Ahern, 1987)。

因此,此作法逐漸不再被使用,根據我國社團法人中華民國風濕病學會「台灣痛風與高尿酸血症2016診治指引」,目前對急性痛風病人使用秋水仙素的建議為: Read more

可能引發男性女乳症(gynecomastia)的藥物

男性女乳症(gynecomastia, GM)指的是在男性因乳腺組織良性增生而「長出胸部」的症狀。GM其實並不罕見,且與年齡息息相關。在男性的一生中,有三個發生的高峰期,分別是嬰兒期、青春期、以及中老年。發生在嬰兒時期的GM通常會自然消失,一般會發生在一歲的時候。青春期的GM也是常見的,約50%,且九成以上會在2年內自然痊癒。中年以後,GM的發生率則隨著年齡增加。

成年男性的GM,發生率約在36-57%之間。常見原因通常是全身性的因素,例如:藥物、肥胖(引起內分泌改變所導致)、內分泌異常(包括睪固酮低下)等。若能適當治療引發GM的因素,GM的情況通常有機會改善,效果則會受病灶大小與病程的影響。若GM情況已維持超過一年,增生的組織很可能因產生纖維化(fibrosis)與透明變性(hyalinization),導致即使病因消失(例如停止用藥)也無法自然復原。

根據2019年歐洲男性醫學會(European Academy of Andrology, EAA)針對GM發布的指引,發生在成年男性的GM,會建議就醫檢查。最重要的是排除可能的病理因素,例如:乳癌。雖然男性乳癌是罕見的(終生罹病風險0.1%);而因乳癌引發GM的機率也很低(約0.4%)。此外,有時造成胸部變大的並不是乳腺增生,而是脂肪增生,此時則屬於假性的男性女乳症(pseudogynecomastia / lipomastia),與GM不同。同時,應透過生殖器檢查,排除明顯可見的睪丸腫瘤與萎縮等異常。(R6, R7, 高證據品質建議) Read more

阿茲海默症藥物:希望或失望?

法國的爭議政策

自今年(2018)8月1日起,法國的醫療健康署(Haute autorité de santé, HAS;類似衛福部)不再以社會健康保險(sécurité sociale, 類似健保)給付目前市面上的四種阿茲海默症藥物(donepezil, memantine, rivastigmine, galantamine)[1]。

2016年時,隸屬於法國HAS的藥物經濟學委員會於是作出評估,認為根據這類治療的「風險-利益比例」,也就是帶給病人的預期利益(治療效果)與潛在風險相較之下,不足以納入現有阿茲海默症的治療方案中;以2015年為例,阿茲海默症藥物讓法國健保支出將近9千萬歐元(相當於台幣31億5千萬左右)[2][3]。

不過,法國HAS今年的這項決定,事實上是具有爭議的。抗議聲浪不僅僅只是來自病人家屬,也 Read more

藥物警訊:給孩童使用含可待因(codeine)藥品的風險

普通感冒與引發的咳嗽,在孩童身上很常見,也時常是引發家長焦慮的原因[1]。面對孩子的「酷酷掃」,許多人習慣直接從藥局、藥妝店購買咳嗽糖漿,或是拿過去醫師處方的、沒喝完的咳嗽糖漿,給孩子使用。或許「糖漿」讓人感覺是為了孩子而設計;但是,這種藥品真的適合孩子嗎?

一般市售、或是醫師處方的咳嗽糖漿,許多都含有一種「可待因」(codeine)的成分。Codeine屬於老藥物,於1832年被發現,後來即做為鴉片類(opioid)止痛藥物上市。Codeine在體內經肝臟代謝後,約有 10% 會去甲基化而形成嗎啡,因對中樞神經系統具有抑制性而具止痛效果。Codeine以止痛藥問世數年之後,後續觀察到它在止咳、止瀉方面的療效;如今,它已成為常見於咳嗽糖漿與止咳藥物裡的成分[2,3]。 Read more

不舒服就來一顆?瞭解布洛芬(ibuprofen)並正確使用

面對日常生活中常見的一些身體疼痛,舉凡頭痛、肌肉酸痛、牙痛、生理痛等,許多人習慣到鄰近的藥局或藥妝店家購買止痛藥。近年來,在赴日旅遊者於網路上分享種種「必買」、「必敗」商品清單的風潮下,其中一種被稱為「EVEイブ」的止痛藥,由於其止痛效果受到許多人喜愛,幾乎成為我國遊客人手一盒的熱銷產品。或許是受此趨勢影響,國內原以「乙醯胺酚」(acetaminophen)為主流的非處方止痛藥市場,也逐漸有數款與「EVEイブ」使用相同止痛成分的產品加入。此系列藥品所使用的止痛成分即「布洛芬」(ibuprofen)。

【注意:日本EVE止痛藥尚有其他系列如「EVEイブA」等,這些系列藥品另含有Apronal(安眠鎮靜類)與無水咖啡因成分,其各自可能引發不同之副作用,使用前建議先瞭解該成分之相關資訊。本文討論僅及於止痛成分” ibuprofen”。】

在台灣,此類藥品屬於「醫師藥師藥劑生指示藥品」,原則上應先諮詢專業人員後(如藥師、藥劑生)並於其指示下購買[1];但現況多為便宜行事,頂多是深夜時段將藥品區標示暫不販售(因專業人員不在),但多數情況下皆是由民眾自行開架選購。在日本,此類藥品屬於「指定第二類醫藥品」,原則上可由民眾自行選購,僅需特別注意自身症狀是否符合藥品適應症、以及是否能與其他藥品同時服用[2]。

以EVE止痛藥為例,由於是在旅遊過程、以選購「伴手禮」的心態所購得,且整個購買過程皆不需要經過專業人士介入,使消費者容易對此藥品產生一種「與其他戰利品一樣安全」的錯覺;進而影響使用此藥品的心態。此外,坊間最常見的非處方止痛藥成分”acetaminophen”,此成分由於經肝臟代謝,過去一般所謂「止痛藥傷肝」的說法,則是因此而來;然而,相較之下,” ibuprofen”雖非經由肝臟代謝,但其較易引起胃部不適、以及有較高機率引起全身性的副作用,卻不像”acetaminophen”傷肝副作用那般廣為人知。

今年(2018)七月份,報載有民眾在服用EVE止痛藥後產生全身紅疹副作用而就醫,也曾有服藥後產生胃痛副作用者;提醒民眾,根據財團法人藥害救濟基金會自1999年至2018年6月的最新統計資料,” ibuprofen”之藥害救濟申請數量已從第9名上升至第7名,有增加的趨勢[3]。

 

應正視非處方ibuprofen之過量使用問題

不只是在台灣,” ibuprofen”在美國亦屬於容易取得之非處方藥品(over the counter,OTC),今年(2018)三月一項刊登於《藥物流行病學及藥物安全》(Pharmacoepidemiology and Drug Safety)的研究,即是希望瞭解有在使用此類藥品的成年人,對於此藥物劑量之認知及遵守情形[4]。

這項線上調查研究共有1,326名美國成年民眾,納入條件為近30天內曾使用含有” ibuprofen”成分之產品,資料收集共包含三部分[4]:(1)確認參與者資格的初始問題、以及建立一個參與者持有且預計於未來一週內使用的「非類固醇抗發炎藥物」(NSAIDs,註)藥物列表。(2)一個維期七天的日記,分別記錄非處方及處方NSAIDs的使用情形與伴隨症狀(不包括非NSAIDs的止痛藥)。(3)研究結束前填寫問卷,內容包括:用藥相關態度、是否閱讀藥品仿單(標示)、對仿單(標示)內容的理解程度、人口統計資料、病史、與SF-12 生活品質量表。

【註:非類固醇抗發炎藥物(NSAIDs, Nonsteroidal anti-inflammatory drugs)屬於止痛藥物的一種類別,包括:(1)指示藥/處方藥:aspirin、ibuprofen;(2)僅處方藥:celecoxib、diclofenac、naproxen】

研究結果發現,在參與研究的一週內,87%的參與者僅服用非處方的ibuprofen藥物,9.5%僅服用處方藥,3.8%則是同時服用二者。11%的參與者至少有一天超過當日最大劑量(exceeding the daily limit, EDL);在有EDL情形的參與者中,以服用非處方藥物者發生率較高(12%),使用處方藥物者較低(2.4%)。與EDL相關的個人因素有:男性、有持續的疼痛、身體活動功能不佳、每日抽菸、有「自己選擇自己的藥物劑量」的態度、有「不從最低劑量開始使用」的態度、以及對於單次與24小時劑量建議認知不足者[4]。

 

認識ibuprofen與其副作用

前述最常見的”acetaminophen”類止痛藥,主要機轉為作用於中樞神經系統,阻斷疼痛傳導,因此對於發炎產生之疼痛,效果較有限。人體組織受傷時,細胞會分泌發炎介質,例如:前列腺素(prostaglandin, PG),引發組織周邊血管擴張、通透性增加、吸引免疫細胞、刺激神經末稍等發炎反應。NSAIDs類藥物包括ibuprofen,則是針對發炎反應路徑,透過抑制環氧化酶(cyclooxygenases, COX),抑制前列腺素(PG)生成,藉由消除發炎來達到止痛效果[5]。

環氧化酶主要有COX-1與COX-2兩種;其中,COX-1與維持多種組織正常生理功能相關,包括:腎臟血流供給、腸胃道、與血小板功能。舉例來說,COX-1在胃黏膜的活化可對胃壁產生保護作用(產生前列環素prostacyclin, PGI2);此外,COX-1活化於血小板所產生之血栓素A2(thromboxane A2)則可促進血小板凝集、血管收縮、平滑肌增生等作用。相較之下,COX-2影響之層面較小,主要與發炎反應相關[6]。

因此,傳統NSAIDs同時抑制COX-1與COX-2,被認為是NSAIDs藥物有較強的胃部不適副作用的原因;因其阻礙COX-1對胃壁黏膜的保護機制。後續藥廠也因此開發了COX-2選擇性抑制藥物(如celecoxib)。然而,縱使以傳統NSAIDs合併胃藥、或是改用COX-2選擇性抑制藥物,NSAIDs藥物仍然具有其他嚴重副作用風險,包括:提高發生心臟病與中風機率的風險[7]、對於腎臟功能不佳者引發急性腎損傷[8]等。

以ibuprofen而言,參考美國FDA仿單內容,必須注意之不良反應與副作用如下[9]:

  • 可能引發嚴重過敏反應,尤其是對aspirin過敏者。症狀包括:蕁麻疹、臉部腫脹、氣喘、皮膚發紅、起疹子或水泡、甚至休克。
  • 可能引發胃出血。當有以下情形時,將提高胃出血的發生風險:60歲以上、曾有胃潰瘍或胃出血病史、正在服用抗凝血或類固醇藥物、正在服用其他NSAIDs藥物(aspirin、diclofenac、naproxen)、服藥期間每日飲用超過3杯以上的酒精飲品、比指示劑量服用更多或期間更久。
  • 禁忌症:曾對任何止痛/退燒藥過敏者、心臟手術前或後。
  • 若有以下情形,使用前應先諮詢醫師:
  • 曾對止痛藥或退燒藥有嚴重副作用或問題者
  • 持續或反覆發生的胃部不適,例如:胃食道逆流(心口灼熱)、胃痛、反胃等
  • 潰瘍
  • 出血問題
  • 高血壓
  • 心臟或腎臟疾病
  • 正在服用利尿劑
  • 60歲以上
  • 使用藥物時:
  • 當胃部不適時,可與食物或牛奶一起服用。
  • 長期與持續使用,可能增加心臟病與中風風險。

今年(2018)一月,一篇刊登於《美國國家科學院期刊》(Proceedings of the National Academy of Sciences, PNAS)的研究,以30位界於18-35歲的健康男性,連續6週,每日給予服用ibuprofen最大劑量(600mg,兩次)或安慰劑,進行隨機臨床研究。事實上,此研究中所選擇的劑量與維持期間,皆遠高於一般現實生活中的情形;然而,在此極端條件試驗下,研究發現,男性體內的睾固酮(testosterone)濃度不變,但黃體促素(luteinizing hormone, LH)的濃度提高了,形成一種「補償性性腺功能低下」(compensated hypogonadism)的症狀;此種情形一般發生在年長男性身上[10]。此研究顯示,男性若長期暴露於高劑量ibuprofen藥物下,可能產生生殖系統功能的減退。

 

我該怎麼做?

若您有自行購買止痛藥的習慣,在購買或服用之前,應瞭解該藥品是否屬於NSAIDs(aspirin、ibuprofen、celecoxib、diclofenac、naproxen)藥物,並確認自己瞭解選用此類藥品的合適性(我的症狀適合吃這種藥嗎?我的身體狀況適合嗎?有其他種類藥物更適合我嗎?);若不確定,建議您先向可信任的專業人員諮詢(例如:藥師、藥劑生)。若您有心血管疾病或腎臟疾病病史,此類藥物對您會有較高的風險,建議您在服用此類藥物之前,先諮詢您的醫師[11]。

無論您的藥物是否為醫師處方藥、或是自行購買的指示藥(於國外購買),都應仔細閱讀藥品使用說明,瞭解該藥品的成分及劑量為何(例如:ibuprofen 200mg),並遵循指示服用(適應症、劑量、使用頻率、禁忌症等)[11]。可參考FDA對ibuprofen提出的使用說明與警告,理解服用此類藥物的相關風險,以及應注意事項[9]。

基於NSAIDs藥物可能引發的嚴重過敏與副作用,建議您應從最小劑量用起、或至少遵照藥品的劑量使用,避免自行增量、或縮短兩次服藥的間隔,且應注意24小時內的劑量上限[11]。以ibuprofen 200mg為例,一次服用一顆,若疼痛未減,每4~6小時可再服用一顆;而24小時內不得超過6次(單日最大劑量為1200mg)。注意,坊間有單顆劑量大於200mg的ibuprofen藥品,例如600mg或400mg,意即服用2~3顆即達單日最高劑量,應格外謹慎使用。若您同時服用多種NSAIDs,應瞭解這些藥物劑量會有累加效果,此時應先諮詢您的醫師後,再遵照醫師指示服用[11]。

最後,應瞭解此類藥物若長期且持續使用,可能提高心臟病與中風的風險[7];當以高劑量長期使用時,可能對男性生殖系統功能產生影響[10]。因此,若您連續服藥十日後,疼痛症狀仍未改善,建議您向專業人員諮詢其他可能的改善策略[11]。

 

參考文獻

  1. 國民健康署健康九九,認識藥害救濟
  2. AllAboutJapan(7.31),日本藥品知多少?第一類、第二類、第三類藥品傻傻分不清楚嗎?EVE官網
  3. 蘋果日報(7.1),遊日夯品止痛神藥 EVE成分列藥害榜;財團法人藥害救濟基金會,歷年(88年至107年7月)藥害救濟統計資料
  4. Kaufman DW, et al (2018). Exceeding the daily dosing limit of nonsteroidal anti‐inflammatory drugs among ibuprofen users. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 27(3):322-331.
  5. 邱千慈(2016),止痛藥物簡介,臺大醫院健康電子報 109期。
  6. GPnotebook, COX1 and COX2.
  7. 藥你小心(7.13),藥物警訊:常用NSAID類止痛藥物的心肌梗塞風險
  8. 林貞岑(2017),請慎用止痛藥!腎臟科名醫沉痛告白,康健雜誌 219期。
  9. US FDA, Ibuprofen Drug Facts Label.
  10. Kristensen DM, et al (2018). Ibuprofen alters human testicular physiology to produce a state of compensated hypogonadism. Proc Natl Acad Sci U S A. 115(4):E715-E724; US NHS (2018.1.9), Ibuprofen linked to testosterone problems.