膝蓋退化性關節炎的治療選擇

膝蓋退化性關節炎(knee osteoarthritis, 或膝蓋骨關節炎)是膝關節軟骨隨著使用時間及強度累積,逐漸磨損而引起的症狀。症狀包括膝關節疼痛、卡卡的、腫脹、難以彎曲或行走等。危險因子包括:老化、肥胖、膝蓋曾受傷、特定職業(例如必須久站的工作)等。一般而言,65歲以上膝蓋退化性關節炎的盛行率為10-20%,在女性的盛行率為男性的兩倍[1]。85歲時,約有45%的老年人會產生有症狀的膝蓋退化性關節炎,風險隨著體重增加。

縱使是邁入中年,膝蓋關節的不舒服,也不一定是退化性關節炎;有可能是其他種類的關節炎,例如:類風濕性關節炎,也有可能是與肌肉相關的運動傷害所導致。因此,當察覺到膝蓋關節疼痛等不適時,可先回想是否有可能的運動傷害事件,並減少膝蓋的使用;若疼痛持續無緩解,即應安排時間前往骨科或復健科進行專業評估,有助於及早發現問題,避免傷害累積與惡化。 Read more

急診室裡常見引起不良反應的藥物

因服用藥物所引起的不良反應(adverse events)有時是輕微的,但也有可能導致重大傷害、住院、甚至是致命的結果。1998年,一項刊登於JAMA期刊的研究指出,以1994年為例,全美近220萬人因藥物引發的嚴重不良反應而住院,其中10萬人所面臨的狀況是致命的(4.5%)[1]。根據這篇研究,有70%的不良反應都是來自病人於非住院期間用藥後產生,只是當時這篇研究並未進一步檢視這些藥物的類別。

2004年起,美國疾病控制與預防中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)、消費品安全委員會(Consumer Product Safety Commission, CPSC)、與食品藥物管理局(Food and Drug Administration, FDA)開始運行一個全國性的監控系統,對於因非住院期間用藥引發不良反應而到急診的病人進行追蹤。這個系統裡的資料,來自具有24小時急診與至少有6張急診床位的醫院,並透過分析這些資料,進一步預估全國可能的潛在人數。2016年,由美國CDC團隊進行之研究[2],刊登於JAMA期刊,描述美國在2013-2014年因藥物不良反應至急診就醫之情況,分析最常上榜的藥物種類,並與2005-2006年的情況進行比較。 Read more

治療掉髮(禿髮)的藥物

有很多原因可能造成暫時性的掉髮,例如:發高燒、急性疾病、生產、內分泌疾病、或服用某些藥物(抗癌症藥物、抗凝血劑、口服避孕藥、維他命A酸等[1])。如果是這些因素所引起的掉髮,在這些因素停止後幾個月,頭髮通常就會自然回復正常生長。大量掉髮,或是禿髮(alopecia),或許不會影響生理機能,但很可能因影響個人的外觀、進而影響心理上的健康。

排除上述暫時性或感染造成的因素後,在成人最常見的掉髮問題 – 一般稱為「雄性禿 」(androgenetic alopecia)。這是一種認為與基因相關的症狀。人體內有一種5α還原酶(5-alpha reductase),負責將睾固酮(testosterone)代謝為二氫睪固酮(dihydrotestosterone, DHT);DHT有刺激攝護腺(前列腺)組織增生與避免攝護腺細胞凋亡的作用[2],在頭髮毛囊的DHT則會影響原本毛髮生長的過程。因此當體內有較多的5α還原酶、導致有較高的DHT被產生時,則可能使男性出現良性攝護腺肥大(Benign Prostatic Hyperplasia, BPH)或使男女性產生雄性禿的情形。 Read more

睪固酮治療可以「回春」嗎?

睪固酮是男性體內首要的性荷爾蒙。隨著年齡增長,男性可能會感覺到一種漸進地、正常地、血液睪固酮濃度的下降,也是一般所謂的「男性更年期(andropause; or male menopause)」。

過去大家耳熟能詳的是女性更年期,醫學上也不例外。然而,隨著人類平均壽命的延長、健康意識上揚,開始有醫師遇到中老年男性病人主訴一些類似「女性更年期」的症狀。於是醫學社群展開了「男性究竟有沒有更年期?」這樣的爭論。主張「有」的最主要論點,是因為似乎在給這些病人補充了睪固酮之後,病人覺得症狀有改善。 Read more

「防濫用」鴉片類止痛藥

從2000到2015年間,美國約有50萬人死於藥物過量。在這之中,多數是因為過量使用處方鴉片類藥物;從1999年以來,相關案例的數量增加了四倍之多。這個驚人的成長,促使美國前總統歐巴馬將「鴉片濫用」宣告為如流行疾病一般嚴重的公共衛生問題。

當然,部分病人會採取不正當的方式、刻意地去濫用處方鴉片類藥物,例如透過壓碎、切割、磨碎、磨成粉末後吸入、注射、咀嚼藥錠等。這些人透過這樣的方式追求欣快感(high),但同時也將自己置於致命副作用的風險裡(例如:呼吸停止)。 Read more

常見的食物-藥物交互作用

在美國,有將近60%的人在使用處方藥物,而在65歲以上的老年人口中,則有39%使用多種藥物。在台灣,根據中央健保署的估計,約有600萬人領用慢性處方戔,約佔總人口的25.5%,平均每四個人就有一人有用藥需求[1]。

相較於「藥物-藥物」間的交互作用,「食物-藥物」之間的交互作用較少被關注。日常生活中有些特定食物與成份,會影響藥物在我們身體裡的吸收;可能使藥效增強、減弱,或是使吸收速度延緩與加速。因此,若沒有認識與發現食物與藥物的交互作用,很可能使人陷入治療無效、用藥過量、甚至是危及生命的風險中。 Read more

益生菌產品的益處尚未被證實

人體有許多共生的微生物,廣泛分佈在腸道、口腔、鼻腔等部位,在成年人身上的微生物總重量能達到約一磅(450公克)之多。這些微生物對於人體健康影響深遠,包括營養吸收過程、抵抗外來病原、甚至參與體內免疫調節機制。因此,隨著科學對人體內微生物重要性的了解,產業界也開始嘗試將這些微生物應用在治療與健康產品中。以美國為例,益生菌相關產品每年約有350億美元(超過1兆台幣)的產值,且預估還會持續增加。

不過,雖然這些天然存在體內的微生物確實對人體健康扮演重要角色,但至今為止,仍然沒有任何一項益生菌產品經美國食品藥物管理局(FDA)核准用於醫療用途。主要原因在於尚未有足夠的、高水準的科學研究證據可以支持這樣的說法 – 也就是透過「直接吃」這些益生菌製品來達到治療或預防疾病的效果。 Read more

以「非手術治療」優先處理尿失禁困擾

尿失禁(urinary incontinence)指的是無法自主控制尿液的排出,是一種在成年人很普遍的問題。以美國為例,約有2千5百萬的成年人有此困擾。一般而言,尿失禁的機率在女性多於男性,且隨著年齡增加、居家照護、或是居住於長期照護中心而有較高的風險。根據Ouslander & Johnson等人於2003年的研究指出,社區老年人尿失禁比例約15-30%,在醫院為30-35%,長期照護機構住民則約有50%的機率。

許多導致尿失禁的原因是暫時性的,例如:藥物引起、尿路感染、膀胱阻塞、便秘、或懷孕等。其他因素例如女性經歷多次自然分娩、或是男性前列腺肥大等問題。也可能是因為一些嚴重疾病所引起的,包括癌症、糖尿病、病態肥胖、或中風等。 Read more

補充鎂,對於睡眠期間腿抽筋沒有幫助

常聽到有人睡覺睡到一半發生腿抽筋的經驗,這在50歲以上的成年人更是常見。雖然這不算是嚴重的問題,但仍可能會造成當下被痛醒、難以行走、影響睡眠品質外,有時直到隔天醒來後,抽筋的部位還是隱隱作痛。

在過去,坊間有傳聞透過補充含鎂的食物或營養品,可以預防這種腿抽筋的症狀發生。最近,2017年5月,一份刊登在美國JAMA Internal Medicine的研究指出,與安慰劑相較之下,「鎂」對於此種抽筋症狀其實沒有較好的預防效果。

 

2012年,加拿大的研究團隊於「考科藍實證醫學資料庫(Cochrane Database of Systemic Review)」發表一篇研究,這篇研究回顧了四個隨機臨床試驗,這些試驗都是在比較安慰劑與鎂在預防非懷孕成年人發生肌肉抽筋的效果。其中三個試驗採用的是口服檸檬酸鎂錠劑(magnesium citrate tablets)、乳酸鎂錠劑(magnesium lactate tablets)、以及檸檬酸鎂粉末溶液;另一個採用的是靜脈注射硫酸鎂,對於緩解腿抽筋的實用性較低。不過,這些試驗的規模都是小型的,受試者為40-73人之間。平均受試者年齡為60歲。根據這份系統性回顧研究的結果,研究團隊指出:「補充鎂對於預防老年人發生肌肉抽筋並未提供有意義的幫助。」

 

2017年5月,以色列的研究團隊發表了隨機雙盲臨床試驗,這個試驗裡採用的是口服氧化鎂(magnesium oxide),主要考量是因為近幾年研究發現,此種型式較檸檬酸鎂在人體有更好的使用率。從2013年開始,研究團隊共招募了94位成年人,平均年齡65歲。參與者必須先經過2週的篩選期間,在此期間發生過至少4次的夜間腿抽筋者,方符合納入成為受試者的基準。

接下來4週的時間裡,受試者將隨機分配在睡前服用氧化鎂、或安慰劑,並於每天早晨記錄前一晚所有有關肌肉抽筋的次數、強度、持續時間等。研究團隊並分別於受試者納入時、與研究結束後一週內,分別對受試者進行有關生活品質與睡眠品質的調查。

研究結果發現,在實驗組與對照組之間,對於夜間腿抽筋的次數、強度、持續時間皆沒有出現顯著的差異。但有趣的是,與最初篩選時建立的基準值相較之下,兩組的受試者抽筋的次數都減少了,而且具有統計上顯著的差異。這意謂著,對於夜間腿抽筋症狀而言,受到強烈的安慰劑效應影響。

如同2012年的系統性回顧研究,這項臨床試驗的結果同樣指出:「補充鎂對於老年人夜間的抽筋問題沒有顯著的益處。」

 

面對夜間腿抽筋的問題,以研究實證的觀點,並不建議補充鎂。至於另外一種常見處方「奎寧(quinine)」也同樣不建議使用,因為此成分藥物可能導致危及生命的不良反應,包括血液凝集相關的問題、進而引發腎衰竭、心律不整等,風險與潛在利益相較下,是不符比例的。

如果您有高頻率的腿抽筋困擾,首先必須先排除一些可能的疾病或藥物因素,包括:脫水或電解質失衡、足部構造異常(如扁平足)、神經疾病(如糖尿病引發的神經病變、或帕金森氏症等)、荷爾蒙失調(如甲狀腺異常)。藥物的部分,常見的有如:氣喘用的長效吸入型乙二型交感神經興奮劑(Beta-2 Agonists)、強效利尿劑(因引起脫水與電解質流失而導致抽筋)。另外,懷孕時也比較容易發生腿部抽筋,且可能隨著孕程發展變嚴重。

有夜間抽筋症狀的人,大多不是因為上述的疾病或藥物等因素引起。面對抽筋發生時,處理原則是盡可能將抽筋的肌肉舒展開來。舉例來說,抽筋位置在小腿時,可將該側的腳底板立起來(腳趾朝上),然後再微微朝自己身體的方向拉動;腳趾部位抽筋時,可將腳趾拉直、或是透過用腳趾下方那塊掂腳站起來的方式。待抽筋稍微緩解後,再輕柔按摩患部肌肉,適度地給予冰敷與熱敷也會有幫助。

至於預防抽筋的部分,除了日常生活中的營養均衡外(維生素B群及礦物質),以下幾點可做為參考:(1)攝取充足的水分;(2)避免突然進行劇烈運動;(3)進行運動前、與運動後有充分的暖身;(4)每日睡前進行適度的拉筋運動;(5)睡覺時避免腳與腿部受涼。

 

 

參考資料:

編譯自Worst Pills, Best Pills. Magnesium Supplements Not Helpful for Nighttime Leg Cramps, Worst Pills Best Pills Newsletter July 2017.

Garrison SR, Allan GM, Sekhon RK, Musini VM, Khan KM (2012). Magnesium for skeletal muscle cramps. Cochrane Database of Systematic Reviews, 9(CD009402).

Roguin Maor N, Alperin M, Shturman E, Khairaldeen H, Friedman M, Karkabi K, Milman U (2017). Effect of Magnesium Oxide Supplementation on Nocturnal Leg Cramps: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med, 177(5):617-623.

藥物警訊:胃酸抑制藥物增加困難梭狀芽孢桿菌(C. difficile)感染風險

困難梭狀芽孢桿菌(Clostridium difficile)是一種近年來在國內外發生率大幅增加的腸道感染病菌,它屬於革蘭氏陽性/厭氧菌,傳染途徑為接觸傳染,引起症狀包括括腹瀉(diarrhea)、偽膜性腸炎(pseudomembranous colitis)和巨結腸症(megacolon)等。以美國為例,2011年約有50萬人被診斷感染了C. difficile,其中有29,000人在感染後三十天內死亡,而其中約有83,000人則反覆發生感染。台灣的相關實證資料較少,但根據2009 年張上淳等人所做的研究報告指出,C. difficile的院內感染有逐年增加的趨勢,以2003至2007年期間為例,C. difficile的感染個案即增加了5-6倍。

關於發生率上升的原因,一般認為是與抗生素使用相關。一般來說,當C. difficile出現在腸道(主要是結腸)時,由於人體結腸內本來就具有許多的正常菌叢,在正常菌叢的控制下,C. difficile其實不太會對人體造成不適。但是,當一個人接受了如廣效抗生素治療,腸道內的正常菌叢大幅減少,這時候像C. difficile這樣的病原菌就很可能趁虛而入,並可能在抗生素的影響下演變為致病力更強的變異菌株,增加臨床上治療的困難度。

 

除了抗生素之外,由於胃酸在阻擋多數外來細菌扮演十分重要的角色,許多研究者因此推測,當抑制胃酸到達一定程度時,很可能會使某些原本無法進入腸道的細菌藉機闖進來,例如像C. difficile這種原本無法在胃酸裡存活的細菌。因此,過去已有不少研究證據指出,胃酸抑制藥物與C. difficile感染之間具有關聯性。2012年時,美國FDA即提出警訊提醒社會大眾與醫療專業人員,使用「氫離子幫浦阻斷劑(PPIs)」藥物可能會提高C. difficile的感染風險[FDA];而另一款被使用來抑制胃酸的「h2組織胺阻斷劑(H2As)」藥物,FDA則表示尚在檢視現有證據。

 

2017年,一篇刊登於JAMA Internal Medicine的系統性回顧及統合分析研究,對16個有關C. difficile感染病人的觀察研究進行分析。在這7,703個病人裡,超過半數有使用胃酸抑制藥物(4,038:3,665),其中發生反覆感染的病人有1,525名(19.8%);發生反覆感染的病人,在有使用胃酸抑制藥物的病人裡佔22.1%(892/4,038),在沒有使用的病人裡佔17.3%(633/3,665),兩者在統計上有顯著差異。經過分析後,有使用胃酸抑制藥物的病人,發生反覆感染的機率將增加38%。

部分文獻將「C. difficile反覆感染」定義為初次感染後60天內、有的定義為90天內,而對於有使用胃酸抑制藥物的病人,無論是在哪一個區間內,反覆感染的風險都是增加的。研究團隊針對其中8個僅以使用PPIs的病人為評估對象的研究進行分析,發現「C. difficile反覆感染」的風險在使用PPIs的病人中,甚至增加了66%。

這些研究反映出使用胃酸抑制藥物與「C. difficile反覆感染」發生率的增加。值得關注的是,這類藥物有被廣泛濫用的情形,尤其是PPIs。其中一個研究更指出,將近2/3的PPIs處方都是開給非處方適應症或其他使用目的的。

 

我該怎麼做?

  • 為確保我們腸道內擁有足夠的正常菌叢,避免不必要的抗生素使用

這個原則能保護我們避免製造出更多具有抗藥性的「超級細菌」。一般常見的輕微感冒症狀,或是扁桃腺發炎、喉嚨痛等,有很高的機率是病毒引起的。通常在掌握多休息、多喝水、避免接觸刺激性物品的原則,必要時使用症狀改善藥物(如成藥的感冒藥、解熱鎮痛劑等),身體會在幾天內復原。

有些醫師的策略是,所有有感冒症狀的病人都會拿到「抗生素」。因此建議在服藥前,仔細了解自己藥袋裡有哪些藥品。如果身體的症狀並不是細菌感染造成的,此時,吃抗生素除了對症狀沒效之外,還可能因為將腸道內的正常菌叢殺死了,延緩身體自行復原的時程;更嚴重的,很可能讓身體陷入抗藥性的風險。

 

  • 當有胃灼熱、胃食道逆流的症狀時,優先採取非藥物的處理方法

一般上班族常見的是飲食不節所產生的症狀,此時,透過減少酒精、咖啡、巧克力、高脂肪食物,採取規律、少量、與清淡的飲食後,通常會有所改善。

若是有夜間胃食道逆流(可能引起夜咳)的問題,很可能是最後一次飲食的時間,距離睡覺的時間太近造成的。戒除宵夜、提早吃晚餐、晚餐減量、飯後散步促進消化等方式,都有助於在睡前幫助胃部將食物消化完畢。已經產生症狀時,可以枕頭墊高頭部,即能緩解夜間胃食道逆流引起的不適。

當胃有隱約不適的徵兆時,可提早採取上述的策略,搭配適量食用無糖優酪乳、優格等乳酸製品,或是選擇採取中醫上顧胃的飲食策略等,也可及早預防胃酸相關症狀的發生。

 

  • 症狀仍未改善時,可先嘗試採用風險較低的制酸劑類藥物

制酸劑藥物是古老而相對安全的藥物,透過鎂鹽、鋁鹽、鈣鹽、鎂鋁混和鹽類等制劑,達到中和胃酸的效果,暫時減少胃酸對於胃壁的傷害、或是因胃酸過多引發的胃灼熱、胃食道逆流等症狀。(注意:有腎臟疾病的病友在使用制酸劑前應先詢問過醫師。)

 

  • 當制酸劑也效果不彰時,先嘗試H2As類藥物

如同前述研究中呈現的證據,使用PPIs的風險相對較高。因此,若真要選用胃酸抑制藥物,建議可先嘗試H2As類藥物。不過,這類藥物由於易與多種藥物有交互作用,建議是在將目前用藥狀況完整提供給醫師並諮詢過後,確認安全才使用。

當您最終選擇使用PPIs藥物時,建議能與醫師諮詢過該藥物的適應症(醫師是開這個藥物來治什麼、功能)與風險(不只有本文提到的而已),衡量服用此藥物會帶給自己的好處與風險後,再選擇是否服用。

 

表:PPIs與H2As藥物成分及藥品舉例

類別 成分 藥品名舉例
PPIs (Proton pomp inhibitors, 氫離子幫浦阻斷劑) esomeprazole NEXIUM (耐適恩)
Emazole (達胃舒)
lansoprazole Takepron (泰克胃通)
TAQUIDINE (泰潰定)
omeprazole OMP E.C. (加胃先)
LOSEC (樂酸克)
pantoprazole Pantyl Gastro-resistant (速潰樂)
Controloc control Gastro-Resistant (必胃康)
rabeprazole Sinprazole Enteric (欣百樂)
Rabe Enteric(止潰)
H2As (histamine 2-receptor antagonists, h2組織胺阻斷劑) cimetidine C.M.T. (喜胃寧)
TAMEDIN (達胃新)
famotidine VOKER (非潰)
QUIMADINE (潰滿定)
nizatidine Acid Reducer (胃爽爽)
ranitidine VESYCA (胃治潰)
CULCER (吉胃福適治潰錠)
※ 以上藥品僅為列舉,注意仍應以「成分」與手中的胃酸抑制藥物進行比對!

 

 

參考資料:

Worst Pills, Best Pills. Acid-Suppressing Drugs Associated with Serious Infectious Diarrhea, Worst Pills Best Pills Newsletter July 2017.

Tariq R, Singh S, Gupta A, Pardi DS, Khanna S (2017). Association of Gastric Acid Suppression With Recurrent Clostridium difficile Infection: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med., 177(6):784-791.

洪羽屏、蘇資茜、黃一修、林建州、吳和生(2015)。困難梭狀芽孢桿菌國內外現況分析。疫情報導,31,86-93。

張上淳、蘇秋霞、周偉惠…顏哲傑等(2009)。困難腸梭菌院內感染流行病學研究。疫情報導,25,153-66。