淺談:不能安全駕駛的藥物

去年(2010)十月初,某日凌晨的嘉義市街頭發生一起車禍,一輛小轎車一口氣將停放在路邊的十多台機車撞飛;肇事車主說自己是因為吃了感冒藥,精神不濟才會失控撞上的(新聞)。同年底,在中山高台南仁德交流到附近,一輛拖板車撞上停在路肩的環保車,車主也表示,自己是吃了感冒藥的關係(新聞)。

類似的案例層出不窮,2007年,南投埔里曾經發生過一樁悲劇,一名駕駛公務車的司機,自陳因為吃了感冒藥後開車上路,一邊開車一安打瞌睡,因而撞死了騎乘機車的一對母女,後來被依業務過失致死罪處有期徒刑一年,緩刑五年;但是判決中,完全沒有提及吃感冒藥與開車上路之間的責任問題(南投地方法院刑事97年埔交簡字第136號)。

一直以來,國家與社會逐步提高酒後駕車的管制密度與處罰,因為在酒精隨處可得的社會中,酒後駕車的問題是十分嚴重的公共危險議題,可參考筆者「酒精對社會的傷害」一文。

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淺談:阿茲海默症的藥物發展

阿茲海默症(Alzheimer’s disease)是 20 世紀末尾才被發現的失智病因,經過解剖,發現在患者腦內特定區域有斑塊的形成,而這些斑塊,也就是惡名昭彰的類澱粉蛋白(beta amyloid)。而這些蛋白的累積,使腦部部分神經有退化的情形,神經傳導物質「乙醯膽鹼」也有減少的趨勢。

關於阿茲海默症的藥物發展至今,主要分成兩種:(1)膽鹼酶抑制劑(cholinesterase inhibitor),例如上一篇文章中的 rivastigmine,以及其他如 donepezil、galantamine 等;(2)NMDA (N-methyl-D-aspartate)受體拮抗劑:目前僅有 memantine 一種。以下則簡單介紹關於這兩種藥物藥效的研究現況。

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美國製藥業的腐敗 – 以Johnson & Johnson為例

2010 年 4 月份時,Johnson & Johnson 藥廠因將抗癲癇用藥 topiramate(TOPAMAX)促銷作為精神疾病用藥,違反美國的食品藥物與化妝品法(Food, Drug and Cosmetic Act),因此被處 614 萬美金的罰金;另外,也因為將 TOPAMAX 促銷使用在非經FDA許可的適應症,關於這些部分詐得政府健康保險補助的部分,Johnson & Johnson 藥廠必須另外償還政府共 7537 萬美金

在這個案例裡牽涉到的處方外使用(off-label use),與醫師依其經驗、或根據可信的研究結果所做的處方外使用不同,而是藥廠為拓展某特定藥品的銷售領域,透過給予醫師好處的方式,說服醫師將此藥用在非經FDA許可的適應症上。根據 Worst Pills Best Pills News 編輯團隊的研究,近 20 年來,藥廠面臨刑事起訴與民事求償的案件不斷增加,其中增加速度最快的違法類型之一,就是藥廠非法促銷醫師做處方外使用(illegal off-label promotion)。

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藥的淺談:醫學期刊中的藥品廣告

在美國,大多數的醫學期刊中都夾帶有藥廠的藥品廣告,這樣的狀況過去被視為稀鬆平常;畢竟,雖然使用藥品的是病患,但決定開立何種藥品的還是醫師,醫師是藥廠最主要的商機來源。也因此,許多藥廠花費在對醫師廣告上的經費,比對一般消費者的廣告經費高出兩倍以上

這樣的廣告方式,受到醫療倫理觀點的質疑。

以澳大利亞急重症醫學期刊(EMA, Emergency Medicine Australasia)為例,這份期刊在2010年2月決定撤掉期刊中所有的藥品廣告,認為這對於醫師應依其專業,對病患做出公平、客觀、與無偏見決定的義務,會產生利益衝突

不過,大部分的期刊還是刊登多種藥品廣告,主要的肯定理由是,對於平時業務繁重的醫師而言,這些廣告能幫助醫師迅速地吸收最新的疾病、治療、與藥物資訊;醫師知道越多的治療方法,對病患而言也是有利的,這樣的廣告其實具有公益性質。

無論肯定或者從倫理觀點否定,這些廣告內容可信嗎? 畢竟,既然這些廣告是給「業務繁重」的醫師看的,如果內容稍有偏頗,不只根本不具有公益目的,甚至可能造成病患的權益受損。

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藥的淺談:對「小孩」有效嗎?

2011年4月份,小兒科期刊(Pediatrics)刊登了一篇由荷蘭研究者Rachel van der Pol 醫師所主持的研究;研究回顧關於質子幫浦抑制類(PPIs)的制酸劑藥品試驗,例如 lansoprazole(TAKEPRON)、esomeprazole(NEXIUM)、omeprazole(LOSEC)等,發現對於嬰兒、兒童、以及青少年而言,這些藥對於胃酸過多、或胃食道逆流的症狀沒有顯著的效果

研究人員共回顧了 12 篇與 PPIs 藥品相關的研究,其中關於的有 5 篇,只有一篇研究指出試驗 PPIs 對於嬰兒有效,其他 4 篇皆是無胃食道逆流效、或是與對照組所使用的舊藥品效果一樣。對於兒童及青少年來說,所有數據都顯示與舊藥品相同的效果。另外,關於治療胃酸過多的效果稍微好一點,有4篇研究指出,試驗PPIs對於嬰兒與兒童的胃酸過多情形有改善。Rachel van der Pol醫師表示,無論如何,對於讓嬰兒、兒童、及青少年長期使用PPIs類制酸劑,由於實驗資料不足,安全性及有效性是有疑慮的。

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淺談:我國藥品不良反應趨勢

20113月份的內科醫學檔案Archives of Internal Medicine)刊登了一篇關於美國近年來藥品不良反應趨勢的報告,報告中指出,在過去十年來,以美國FDA的通報資料來看,藥品不良反應通報事件數字,正以一種驚人的速度成長(11% / )。

19982005年的數據為例,嚴重藥品不良反應的案件數量增加了2.6,而死亡的案例則增加了2.7。自20002010年為止,FDA已累積了將近220萬件的通報案件,其中死亡案件16%

主要作者Sheila Weiss-Smith博士推測,不良反應案件逐年增加,可能與社會人口高齡化有關(10% / );另外,藉由觀察與分析統計資料,Weiss-Smith博士也有下列幾項發現:

1)當某藥品被某篇文章或研究指出它可能的風險之後,往往會產生一種「指認效應」,使當年度關於某藥品的不良反應通報案件激增,例如:因引起嚴重心血管疾病而被停用的關節炎用藥 Vioxx 即為有名的例子。

2)以美國而言,目前最常出現在不良反應事件通報的藥品為「DNA重組產品」(recombinant DNA product),這是一種新興的藥品類別,主要用來治療自體免疫疾病。其他同樣名列前茅的藥品還有糖尿病用藥Byetta降爾糖注射劑骨質疏鬆用藥FORTEO骨穩注射以及避孕貼片Ortho Evra避孕貼片

同樣的問題,在我國是如何呢?

筆者參考行政院衛生署藥品不良反應通報統計數據,19992009年為止,已累積了44713個不良反應通報案件;20052009年來說,平均每年增加 1563 個不良反應通報案件年平均成長率為 33%,是美國的三倍。

88~89年ADR通報案件數量變化

與美國情況相似之處在於,在最常通報藥品前十名的藥品種類中,有超過半數以上是相同的藥品或藥理分類。以藥理分類來說,最常被通報的為「作用於神經系統的藥物」、「治療感染症的藥物」、「腫瘤與心血管疾病用藥」;就藥品而言,統計20052009年的資料顯示,分別由鎮痛解熱藥抗生素、以及癲癇用藥居前五名;另外,值得注意的是,在「放射檢驗造影劑」的部分,近五年內都榜上有名,雖然上榜的藥品成分略有不同,但光是這個類別,五年內累積人次也達到 825 人。詳細情形可參考下表。

94-98不良反應通報藥品前五名

累積案件數

成分

適應症

不良反應症狀

997

ketorolac

短期止痛

發疹, 搔癢, 眼瞼水腫, 蕁麻疹, 血管性水腫, 其他過敏症狀, 呼吸困難, 過敏性休克

853

diclofenac

解熱鎮痛

發疹, 搔癢, 眼瞼水腫, 蕁麻疹, 血管性水腫, 史帝芬強森症候群, 腸胃道出血, 呼吸困難, 過敏性休克

598

vancomycin

抗生素

發疹, 搔癢, 臉部潮紅, 發燒, 白血球減少, 嗜中性球減少, 血小板減少, 紅人症候群, 急性腎衰竭

533

phenytoin

癲癇用藥

發疹, 毒疹(toxic eruption), 水泡, 暈眩, 嗜酸性球增加, 丙胺酸轉胺(ALT or GPT)增加, 肝炎, 史帝芬強森症候群

487

cefazolin

抗生素

發疹, 搔癢, 眼瞼水腫, 蕁麻疹, 噁心, 嘔吐, 史帝芬強森症候群, 呼吸困難,過敏性休克

事實上,透過藥品不良反應通報案件數,無法計算出社會上真正發生的藥品不良反應數量,只能提醒有關政府單位、藥廠、醫療院所、以及正在使用藥品的患者,已經有多數人服用藥品發生類似狀況,使用時應更謹慎考量

筆者也同意Weiss-Smith博士所說的,「 = 化學物質」,當我們吃藥時,就是將某種東西放到身體裡反應,當然應該對這個反應物,有越深入的了解越好。或許我們自己不是醫藥專業人士,但是可以透過口頭告知醫師自己使用藥物的情形詢問藥師相關資訊或善用「藥物紀錄表來協助自己與醫師作評估等方式,從自己開始,減少藥物不良反應釀禍的風險。

參考資料:

行政院衛生署藥品不良反應通報系統,ADR資料統計。http://adr.doh.gov.tw/default.asp

Sheila Weiss-Smith et al., “The FDA Drug Safety Surveillance Program: Adverse Event Reporting Trends”, Arch Intern Med. 2011;171(6):591-593. http://dx.doi.org/10.1001/archinternmed.2011.89

Alison McCook edited, “Rising reports of bad reactions to drugs”, REUTERS, Mar. 2011.

http://in.reuters.com/article/2011/03/28/us-rising-reports-bad-reactions-drugs-idINTRE72R65Z20110328

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理性使用維生素

記得大約從筆者高中開始,以「善存」為首各式各樣的綜合維他命,紛紛加入了健康養生的行列。父母曾經耳提面命,應該每天吃一顆綜合維他命;也有朋友分享,維生素C可以預防感冒;送禮的場合,也常收到維生素補充品,儼然蔚為一種流行。

近年來,這樣的「流行」逐漸面臨檢討與反省;一般人,真的有需要每天補充綜合維他命嗎?綜合維他命真能預防疾病、或是像廣告裡所說的,讓您老當益壯嗎?

今年(2011)二月份,美國流行病學期刊American Journal of Epidemiology)一篇研究報告指出,長期服用綜合維他命,不具有預防心臟病或癌症的效果。Song-Yi Park研究團隊追蹤觀察182,099人,受觀察的對象平均為60歲,並具有服用綜合維他命習慣,追蹤期間為11年。研究結果發現,與沒有服用綜合維他命習慣的人對照之下,服用綜合維他命與心臟病、癌症死亡率之間沒有任何關聯性;也就是說,長期服用綜合維他命,不會保護人遠離心臟病或癌症的死亡風險。

除此之外,多數研究與臨床證據都顯示,過量的維生素對人體是有害的。例如,過量的維生素E會干擾人體血液凝固的機制,可能導致不正常的出血,或是提高中風的機率;也可能使免疫功能失調,誘發各種自體免疫疾病。過量的維生素B6使人神經系統混亂;過量的維生素AD,都可能使肝功能受損等。詳細情形可參考下表

除了因過量引起副作用,長期且大量使用維生素,也會使身體產生依賴,突然中斷使用時,可能導致身體出現缺乏該種維生素的嚴重症狀。另外,過早給予嬰兒使用維生素補充品,將提高嬰兒哮喘或食物過敏的機率;因過量服用維生素而中毒死亡的案例,多發生於兒童

上面的研究告訴我們,人工提煉出來的維生素,和一般藥品一樣,是具有副作用。而且,長期服用綜合維他命,究竟對人體有什麼好處,仍然值得懷疑。

 

事實上,透過「天然」與「均衡」飲食所吸收的營養素是最好的;除非因為有特殊狀況,例如疾病、體質、或環境惡劣等,才例外需要補充「特定的」維生素種類。其實,廣泛的服用綜合維他命,原本就不缺乏的維生素容易過量,而真的有缺乏的維生素依然不足,這樣的健康投資是無效率的,甚至可能給身體帶來不必要的負擔。

如果您採取每天服用綜合維他命的養生方式,是時候主動關心自己每日的飲食,重新為自己安排更健康而無負擔的飲食方式了。養生的原則:(1)從「天然來源」攝取養分遠比「人工來源」好;(2)吃的多不如吃的好,吃的好又不如吃的少。

 

 

附表:成人單日攝取危險量   ( 吃到這個量,就很可能有中毒症狀 )

 

成人單日攝取危險值

 

毫克(mg)

微克(μg)

國際單位(IU)

過量症狀

維生素A

 

3000

10000

胃痛、上吐下瀉、發疹、骨頭疼痛、疲倦、月經不順、視力模糊、腹脹(肝臟肥大引起)

維生素C

2000

 

 

嚴重腹瀉、頻尿、皮膚發紅、降低生育力、影響兒童骨骼發育等

維生素D

 

50

2000

噁心、口渴、頻尿、腹瀉,以及鈣質在血管壁、肝、肺、腎、胃的異常沈,腎臟鈣化將引起尿毒症而有死亡風險

維生素E

800

 

800

出血、影響維生素AK的吸收、免疫力下降、影響甲狀腺、腦下垂體和腎上腺荷爾蒙的代謝

維生素B6

80

 

 

失眠、清楚記住夢境、感覺神經系統失調、運動神經功能永久損害

葉酸

 

1000

 

過敏、增加肺癌、結腸癌、與前列腺癌的風險、

菸鹼素

35

 

 

皮膚發紅、噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉、頭痛、肝臟受損

【註】:成人(20歲以上);葉酸=維生素B9;菸鹼酸=維生素B3

 

 

附表二:成人每日足夠攝取量   ( 每天建議攝取量,長期不足對身體也不好 )

 

成人每日足夠攝取量

 

毫克(mg)

微克(μg)

國際單位(IU)

維生素A

 

600 () / 500 ()

2000 () / 1667 ()

維生素C

100

 

 

維生素D

 

 5 / 10 (五十歲以上 )

200 / 2000 (五十歲以上 )

維生素E

12

 

12

維生素B1

1

 

 

維生素B2

1

 

 

維生素B6

1.5

 

 

維生素B12

 

2.4

 

葉酸

 

400

 

菸鹼素

11~15

 

 

膽素

450 / 360

 

 

【註】:成人(20歲以上);葉酸=維生素B9;菸鹼酸=維生素B3;膽素(choline=維生素B群之

 

 

參考資料:

Song-Yi Park et al., “Multivitamin Use and the Risk of Mortality and Cancer Incidence

The Multiethnic Cohort Study”, Am. J. Epidemiol., first published online 22 Feb. 2011.

doi: 10.1093/aje/kwq447

行政院衛生署食品藥物管理局,國人膳食營養素參考攝取量2002年修訂版。

http://www.fda.gov.tw/content.aspx?site_content_sn=285

 

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這個藥品爆發的年代

2011年3月2日,美國FDA公佈消息,目前市面上約有500多種感冒藥與過敏藥是未經許可、適應症狀對象等標示違反規定、或是與現有的藥品名稱相同導致混淆者;由於感冒藥、過敏藥為一般美國人民購買成藥的主要藥品種類,為確保社會大眾用藥安全,FDA將強制這些藥品下市下架。

一開始,筆者既訝異又難以理解,為何會有如此多種藥品,會在未經主管機關許可下,流通於市面上,甚至是在醫師不知情的狀況下,開給病人做為處方藥?根據參考資料,主要原因有兩個:

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善用藥物紀錄表,保障用藥安全

也許是家中的老人家,或許是自己,隨著年齡增長、或是疾病使然,可能同時服用多種藥物。這些藥物有些來自不同門診科別的西藥、有些是自己到藥局購買的成藥、有些是誰誰誰介紹的中藥、有些則是宣稱強身健體的保健食品。

對自己來說,將這些不同的成分吃進身體裡,有可能使藥效相互抵消、也有可能因交互作用產生毒性。對醫師來說,當醫師不知道病人平時的用藥種類與習慣時,就算再謹慎、再高明的醫師,也很難做出適當的評估、並開出最安全且適合的藥物。

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