預防髖部骨折從防「跌」開始~兼談BZD與Z-drugs藥物的跌倒風險

在美國,每年有超過30萬名老年人因為髖部骨折(hip fracture)而住院[1]。在台灣,根據中國醫藥大學鄭奇浲使用全民健保資料庫所做的碩士論文研究指出,自1999至2008年,台灣髖部骨折發生率約為每10萬人260人[2];根據中華民國骨質疏鬆學會指出,2012年時,台灣50歲以上民眾的髖部骨折機率已達約每10萬人450人,位居世界第七、亞洲第一高[3]。

髖部骨折的位置大約位在大腿上方,屬於年長者跌倒時常見的骨折類型4;造成年長者髖部骨折的主要原因,也大多是由跌倒撞擊所導致的[1,5]。對老年人而言,由於可能有骨質疏鬆症狀、或是肌肉量與力量不足,一個輕微的跌倒即可能造成髖部骨折。在年長族群,髖部骨折在女性的發生率較高[5],主要是因為女性有較高的骨質疏鬆比例。髖部骨折的發生同時將提高年長者三個月內的死亡率7~8倍[6];對於存活下來的人,也通常會因此留下嚴重影響其每日活動的後遺症,對於年長者的長期生活品質而言為潛在的殺手。

造成年長者跌倒風險提高的危險因子有很多,根據世界衛生組織(WHO)2004年的報告,可分成「內在因素」與「外在因素」兩大類。外在因素較單純,包括存在環境裡的危害(如:燈光不足、地面溼滑、地面高低差等)、不適當的鞋子或服裝、不適當的助行器或其他輔具。內在因素則較複雜,包含共14個面向,可大致分為四類[7]:

  • 個人的本質:年齡(越大風險越高)、性別(女性風險較高)、病史(曾經跌倒過)、獨居等;
  • 藥物的使用:常見易引發跌倒的藥物類別包括:精神科藥物、Class IA心律不整藥物(鈉離子拮抗劑)、Digoxin強心劑、利尿劑、與鎮靜劑類藥物;
  • 疾病:各種可能引發暈眩的疾病(如呼吸循環系統疾病),或是其他會影響個人活動力的關節炎、憂鬱,或是因失禁問題引發的跌倒等;
  • 其他健康相關狀況:包括行走障礙與步態不穩、久坐與欠缺運動、身心症狀、營養不良、認知能力障礙、視力問題、腳部不適。

 

苯二氮平類藥物(BZD/ 選擇性苯二氮平類藥物(Z-drugs)提高年長者骨折的風險

在藥物引發跌倒的部分,WHO報告裡特別單獨提到一種藥物「苯二氮平類藥物」(benzodiazepines, BZD),一份2000年的世代研究結果顯示,使用此種藥物會讓跌倒風險增加44%[8]。在那之後,陸續有其他觀察性研究證據發現使用「選擇性苯二氮平類藥物(或稱非苯二氮平類藥物)」(Z-drugs),與骨折風險之間具有關聯性,這些研究分別來自不同國家的研究團隊,包括:中國[9]、美國[10,11]、巴西[12]、與台灣[13]。BZD與Z-drugs藥物皆屬於中樞神經抑制劑,常被使用於安眠、鎮靜、抗焦慮等用途,副作用為產生藥物耐受性及依賴性、記憶力受影響、精神恍惚等,詳細藥品資訊可參考本網站文章《安眠從不「藥」開始》。

不過,這類藥品的使用是十分普遍的,尤其常見在年長者的用藥裡。以美國為例,一項2008年的研究顯示,65-80歲的年長者中,約有9%在使用BZD藥物,其中有超過1/3將BZD當作長期使用的藥物[14]。

在台灣,BZD與Z-drugs藥物的使用同樣普遍。根據衛福部食品藥物管理署統計,2014年全國約使用了3.39億顆安眠藥,數量十分驚人,其中以佐沛眠(Zolpidem, Z-drugs的一種)佔1.37億顆為最多;而在政府展開安眠藥稽核計畫專案後,Zolpidem的使用量雖下降,但Brotizolam(BZD藥物的一種)及Zopiclone(另一種Z-drugs)的使用量卻有逐漸上升的趨勢[15]。2018年2月22日,中國醫藥大學蘇冠賓教授投書之《醫界應正視台灣「苯二氮平」類藥物的濫用》文中指出,根據一項東亞的大型跨國醫學研究計劃「Research on East Asia Prescription Pattern of Psychotropic Drugs(REAP)」數年來的研究發現,亞洲國家的精神科醫師對處方BZD類藥物有一致的偏好,遠高於歐美國家;而台灣無論是在思覺失調症或是老年憂鬱症的治療,併用BZD藥物的比例更是居亞洲之冠[16]。

2017年,一項由英國政府贊助的研究指出,有足夠證據顯示使用BZD與Z-drugs與年長者骨折將使骨折風險增加[17]。研究團隊從1995-2015年間的18個臨床觀察性研究進行分析,這些研究都是以50歲以上的年長者為觀察對象,平均年齡為65歲。根據分析結果,與未使用這兩種藥物的年長者相較之下,使用BZD藥物將提高髖部骨折風險52%,使用Z-drugs者風險則增加90%。髖部骨折的風險在整個服藥期間是差不多的,但在短期使用(少於15天)有最高的風險;在BZD與Z-drugs的短期使用者,分別會增加髖部骨折風險140%與139%[17]。

不過,研究團隊也提到,他們的研究結果引發了不小的爭議;簡單來說,批評者認為,縱使研究結果指出使用這些藥物提高了髖部骨折的風險,但卻忽略了或許「失眠」對於病人本身同時也具有其他嚴重的健康風險,例如:心血管疾病、大腦認知功能減退、嚴重情緒困擾等。如果沒有將各種風險加以綜合考量,容易產生偏頗的結論。

而於BZD與Z-drugs藥物對於失眠的治療,近年來,越來越多證據發現這類藥物對人的傷害風險遠大於改善睡眠的效果。例如,2012年一項系統性回顧及統合分析研究發現zolpidem(Z-drugs)僅能減少入睡時間平均22分鐘,對於整體睡眠時間與夜間醒來的次數則沒有改善[18]。美國老年醫學會(American Geriatrics Society)也於2015年更新版Beers Criteria中聲明 – 考量Z-drugs對於失眠的有限療效與潛在的高傷害風險(如:因精神恍惚引發交通事故或跌倒),應避免無限期地將Z-drugs使用在失眠的治療[19]。

 

我該怎麼做?

若您為年長者、或是跌倒風險高的族群,在服用BZD與Z-drugs藥物之前,應該要瞭解,除了藥物原有的副作用(例如:BZD的呼吸抑制作用、運動失調、Z-drugs可能引起夢遊與其他精神相關症狀、以及兩種藥物皆有的易產生藥物耐受性及依賴性、記憶力受影響、精神恍惚、反彈性失眠等)外,這些副作用同時可能會提高跌倒、與因此骨折(髖骨骨折)的風險。這樣的意外一旦發生,將可能大幅改變原有的生活品質。

若是因為睡眠困擾而想服用BZD與Z-drugs藥物,美國公共市民健康研究小組(Public Citizen’s Health Research Group)的建議是,面對非疾病引起的失眠症狀,例如是由於環境、壓力、情緒波動、焦慮、無法放鬆、生活習慣等引起的睡眠品質不佳,應優先採取非藥物的改善方法。因為非藥物的改善方法將會比藥物有更好、更持久的改善效果,有機會找出真正影響睡眠的原因,從根本改善睡眠品質。藥物可能暫時緩解症狀,但在長期使用後,效果難以維持,且無論是長期或短期使用,相關的副作用都讓使用者處於高度的傷害風險中。關於失眠的非藥物改善方法,可參考本網站文章《安眠從不「藥」開始》。

若您正在服用BZD與Z-drugs藥物,在與您的醫師諮詢之前,應避免自行突然地停止使用藥物。

最後,對於年長者生活上的照護,無論是否有在服用BZD與Z-drugs藥物,都應設法將跌倒與因此引發的骨折風險降至最低。首先,應先對年長家人進行完整的評估(可參考上述WHO 2004年報告的危險因子章節),找出可能提高跌倒風險的危險因子,然後一一計劃應對措施。例如:

  • 外在因素:
    • 增加照明
    • 消除居家環境之地板高低落差
    • 居家環境地板(尤其是浴室與廚房)進行防滑設計
    • 於可能有行走風險或站起身的地方,加裝扶手握把(如樓梯間、轉角處、床邊、沙發椅、浴缸、馬桶等)
    • 淘汰不適合的鞋子(如:底部已磨平、易鬆脫等)與服裝(如:袖子褲管過長、過於寬鬆之衣擺等)
    • 與專業人員諮詢關於已購買的輔具、助行器是否適合年長家人使用
  • 內在因素:
    • 與可信賴的醫師或藥師諮詢,瞭解目前的用藥是否有造成暈眩、恍惚、提高跌倒風險的可能性
    • 若有其他原因不明的暈眩、恍惚、無力等症狀,試著找出可能的原因,或進一步安排檢查以找出潛在的疾病因素
    • 挑選合適的輔具與助行器,輔助行走順暢
    • 培養溫和運動的規律,持續運用肌肉以保持肌力
    • 尋找有興趣的活動參與,避免長時間坐在家裡不動,也可改善情緒
    • 與專業人員諮詢,評估目前飲食習慣及營養攝取,可適當補充所需營養素
    • 若有認知能力減退等問題,與專業人員諮詢相關照護知識與可能的改善方法
    • 若有視力障礙(例如:白內障、老花等),就醫以取得適當的治療
    • 若有腳部不適(例如:疼痛、指甲疾患等),同樣應安排檢查以取得適當的治療
    • 若有失禁困擾,可安排就醫諮詢改善可能性;若無法改善,應設法輔導年長家人採取相關因應措施,例如使用舒適的尿片、於床上鋪設防水墊、於臥室、起居室等處放置簡易尿桶等,避免為趕上廁所而提高跌倒風險

 

參考文獻

  1. CDC, Hip Fractures Among Older Adults.
  2. 鄭奇浲(2012). 50歲以上髖關節骨折之歷年發生率、死亡率與手術併發症分析-以台灣人口為基礎之世代研究. 碩士論文.
  3. 蘋果日報(Aug 27, 2012). 骨鬆 國人骨折率亞洲第1.
  4. 陳正豐等(2009). 常見髖部骨折及其治療. 臨床醫學 64: 255-63.
  5. 洪秀娟等(2005). 台灣髖部骨折之流行病學. 台灣醫學 9(1): 29-38.
  6. Haentjens P, et al. (2010). Meta-analysis: excess mortality after hip fracture among older women and men. Ann Intern Med. 152(6):380-90.
  7. WHO Health Evidence Network (2004). What are the main risk factors for falls amongst older people and what are the most effective interventions to prevent these falls?7-9
  8. Ray WA, et al. (2000). Benzodiazepines and the risk of falls in nursing home residents. J Am Geriatr Soc. 48(6):682-5.
  9. Xing D, et al. (2014). Association between use of benzodiazepines and risk of fractures: a meta-analysis. Osteoporos Int. 25(1):105-20.
  10. Berry SD, et al. (2013). Nonbenzodiazepine sleep medication use and hip fractures in nursing home residents. JAMA Intern Med. 13;173(9):754-61.
  11. Golden AG, et al. (2010). Risk for fractures with centrally acting muscle relaxants: an analysis of a national Medicare Advantage claims database. Ann Pharmacother. 44(9):1369-75.
  12. Coutinho ESF, et al. (2008). Risk factors for falls with severe fracture in elderly people living in a middle-income country: a case control study. BMC Geriatr. 8: 21.
  13. Chang CM, et al. (2008). Benzodiazepine and risk of hip fractures in older people: a nested case-control study in Taiwan. Am J Geriatr Psychiatry. 16(8):686-92.
  14. Olfson M, et al. (2015). Benzodiazepine use in the United States. JAMA Psychiatry. 72(2):136-42.
  15. 中時電子報(March 18, 2017). 台人年吞4億顆安眠藥 醫師示警.
  16. 蘋果即時(Feb 22, 2018). 蘇冠賓:醫界應正視台灣「苯二氮平」類藥物的濫用.
  17. Donnelly K, et al. (2017). Benzodiazepines, Z-drugs and the risk of hip fracture: A systematic review and meta-analysis. PLoS ONE 12(4):e0174730.
  18. Huedo-Medina TB, et al (2012). Effectiveness of non-benzodiazepine hypnotics in treatment of adult insomnia: meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. BMJ 345:e8343.
  19. The American Geriatrics Society. American Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults.