藥物警訊:給孩童使用含可待因(codeine)藥品的風險

普通感冒與引發的咳嗽,在孩童身上很常見,也時常是引發家長焦慮的原因[1]。面對孩子的「酷酷掃」,許多人習慣直接從藥局、藥妝店購買咳嗽糖漿,或是拿過去醫師處方的、沒喝完的咳嗽糖漿,給孩子使用。或許「糖漿」讓人感覺是為了孩子而設計;但是,這種藥品真的適合孩子嗎?

一般市售、或是醫師處方的咳嗽糖漿,許多都含有一種「可待因」(codeine)的成分。Codeine屬於老藥物,於1832年被發現,後來即做為鴉片類(opioid)止痛藥物上市。Codeine在體內經肝臟代謝後,約有 10% 會去甲基化而形成嗎啡,因對中樞神經系統具有抑制性而具止痛效果。Codeine以止痛藥問世數年之後,後續觀察到它在止咳、止瀉方面的療效;如今,它已成為常見於咳嗽糖漿與止咳藥物裡的成分[2,3]。

然而,由於codeine對中樞神經系統的抑制性,以及對於呼吸功能可能產生的抑制風險;近幾年,國內外紛紛針對含有codeine、像是咳嗽糖漿這類產品,在孩童的使用,提出警告。

 

2013年6月,經過數起孩童因為使用含codeine 藥品引發嚴重不良反應與死亡事件後,歐盟藥品安全風險評估委員會(Pharmacovigilance Risk Assessment Committee, PRAC)針對將含codeine 藥品使用於孩童作為止痛治療的安全性提出警告[4]。

考量這些不幸事件,多數發生在阻塞性睡眠呼吸中止症手術(切除扁桃腺等增生腺體)之後;而這些產生嚴重不良反應的孩童,皆屬於「超快代謝型」(ultra-rapid metabolizer)體質,codeine在他們體內比一般人有更快的代謝速率、因此產生高濃度的嗎啡,進而引發毒性反應(例如:呼吸抑制)。PRAC於是提出以下建議 [4]:

  • 含codeine藥物僅能用來治療12歲以上孩童的急性(暫時性)、中度疼痛,且僅在其他止痛藥如paracetamol, ibuprofen無效時才能使用,主要是因為含codeine藥物具有抑制呼吸功能的風險。
  • 對於未滿18歲、進行阻塞性睡眠呼吸中止症手術(切除扁桃腺等增生腺體)的孩童,禁止使用含codeine藥物,因為他們的呼吸系統發生問題的風險較高。
  • 處方藥物資訊應附上警語:有呼吸相關症狀的孩童不應使用。

2015年4月,英國藥物與保健產品法規管理局(Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency, MHRA)公告,當開立含codeine藥物給孩童治療感冒或咳嗽時,應注意以下事項[5]:

  • 含codeine藥物的禁忌症(有以下情況禁止使用):(1)未滿12歲的孩童;(2)屬於CYP2D6超快代謝型體質;(3)哺乳中的婦女。
  • 12歲以上、未滿18歲,有呼吸相關症狀的青少年,不建議使用含codeine藥物。

2017年4月,美國食品藥物管理局(FDA)發布警訊[6]:

  • 含有codeine的藥品不應拿來給未滿12歲的兒童止痛或止咳,因為此成分有引起兒童發生嚴重呼吸副作用的風險。
  • 對於12歲以上、未滿18歲的青少年,若要服用含有codeine成分的藥品,不建議用在有肥胖(參考:12歲≥ BMI 21/18歲≥ BMI 29)、或有呼吸道阻塞症狀(例如:睡眠呼吸中止症、嚴重肺部疾病)的孩子身上。

2017年8月,我國食品藥物管理署(TFDA)亦發布公告,考量含codeine成分藥品因具有導致呼吸緩慢、呼吸困難等嚴重風險,重新評估兒童使用此藥物的風險,針對含有codeine的非處方及處方藥物,分別建議如下[7]:

  • 非處方藥物:

(1)未滿12歲:禁止使用。

(2)12歲以上、未滿18歲:具呼吸功能不全之兒童,例如:具有神經肌肉疾病、嚴重心臟或呼吸系統疾病、上呼吸道或肺部感染、多重創傷或大範圍外科手術等,應經醫師診治後處方使用。

(3)哺乳婦女:禁止使用。

  • 處方藥物:

(1)未滿12歲:除非沒有其他適當替代藥品、且臨床效益大於風險時,方可考慮使用,且應依年齡減量使用。

(2)12歲以上、未滿18歲:具呼吸功能不全之兒童,例如:具有神經肌肉疾病、嚴重心臟或呼吸系統疾病、上呼吸道或肺部感染、多重創傷或大範圍外科手術等,應謹慎使用。

(3)哺乳期間應禁止使用,因可能對於受哺乳嬰兒造成鴉片中毒之風險。如需使用此藥物治療,應避免於用藥期間以母乳餵養嬰兒。

2018年1月,美國FDA經過廣泛地回顧文獻與諮詢外部專家之後,決議更新對含codeine藥品之警訊。考量含codeine藥品對未滿18歲孩童的風險遠大於治療利益,將要求所有含codeine藥品更新標示,限制此藥品僅限使用於18歲以上的成年人,且必須將以下與此藥品相關的風險,包括:誤用、濫用、成癮、過量、死亡、呼吸過慢或呼吸困難,新增加框警語(Boxed Warning)中[8]。

 

話說回來,面對孩子的一般感冒與咳嗽,該如何是好?可參考以下建議[1,9]:

  • 感冒並沒有特效藥,因為大多是病毒引起,不需要抗生素治療。
  • 感冒是屬於「自限性的」(self-limited),也就是無論「是否」給予治療,都會自然痊癒。多數人會在1~2週康復,對於年齡較長的孩子,一些非處方藥(在藥局買的)或許可緩解他們的症狀,但不會改變感冒本身自然痊癒的過程。
  • 感冒時的咳嗽症狀,其實是有功能的。透過咳嗽,幫助我們把呼吸道裡的黏液排出,藉以保護肺部。因此,不需要覺得要馬上把所有咳嗽症狀都消除。
  • 對於咳嗽症狀的紓緩,以非藥物方式為優先,例如:補充足量水份;若有過度乾燥引起乾咳,可嘗試室內加溼噴霧;若有鼻涕倒流引發的咳嗽,可嘗試洗鼻器、滴式或噴霧式鹽水通鼻產品等。
  • 對於有痰的咳嗽,避免給予孩子自行購買的止咳藥物,因為可能使人體自然咳嗽功能受抑制而延後康復的時程。

當有以下情況時,則建議前往就醫[9]:

  • 2個月以下的嬰兒有發燒情形。
  • 任何年齡的孩童,發燒超過8度(華氏102度)。
  • 有呼吸困難的跡象,包括:每次呼吸時鼻孔張大、喘息、呼吸急促、或每次呼吸時可見到肋骨痕跡。
  • 嘴唇發紫。
  • 不吃不喝,有脫水跡象。
  • 耳部疼痛。
  • 過度亢奮(情緒不穩、易怒、無法集中),或嗜睡。
  • 咳嗽超過3週。
  • 症狀持續惡化。

 

有關文章最開始的問題:咳嗽糖漿適合給孩子使用嗎?以下幾點提供選擇時的參考:

  • 市面上多數咳嗽糖漿都含有codeine成分;甚至於,坊間常由醫師處方的「甘草止咳水」,更是含有更強烈的麻醉成分Opium Tincture(阿片酊),僅限成人、依醫師處方使用。
  • 根據國內外專業指引,含codeine的藥品,對孩童的呼吸功能有較大的副作用風險,此風險隨著年齡越小而增加,亦會受到孩童本身呼吸系統健全度的影響。目前歐盟、英國、我國皆採取:禁止使用於未滿12歲孩童,12歲以上、未滿18歲為有條件使用。美國於今年(2018)1月已改採取更嚴格的限制:禁止使用於未滿18歲者。
  • 含codeine的藥品由肝臟CYP2D6酵素代謝,每100人中約有1人為超快代謝型體質[2],目前英國、我國皆已將此種體質列入「禁忌症」,但一般人多半無法得知自己(或小孩)是否為此種體質。例如過去即有一位役男,不知自己具有此種體質,於服役期間使用止咳藥水,導致尿檢報告異常如吸毒者被判勒戒,後來靠自費進行基因檢測提出證據才終獲平反的案例[10]。
  • 無論是codeine,或是媒體常提及旅客從日本自行買回感冒藥裡所含的dihydrocodeine,這些都屬於麻醉類藥物,一旦使用不當,有較高機率成癮。

必須注意的是,我國食藥署雖已於2017年發布公告,但經筆者查詢西藥許可證網站(成分:codeine;藥品類別:17指示藥品),部分廠商尚未依公告修改仿單及外盒;另外,許多廠商雖然有進行更新,但在外盒標示僅強調「未滿12歲不得使用」,對於12歲以上、未滿18歲可能面臨的風險,則支字未提。甚至在使用劑量建議的部分,直接將12歲以上的所有人,都採取相同的劑量標準。顯現部分藥品廠商對於此公告意涵之一知半解,或欠缺對於消費者用藥安全之責任感。

因此,自行購買相關藥品時,建議先仔細瞭解產品成分、適應症、以及劑量等相關資訊;若不確定是否合適(尤其是給孩童使用),建議先諮詢過專業人士(醫師、藥師)後再依指示服用。

 

 

參考文獻

  1. 藥你小心!(Feb 28, 2013)。藥的淺談:可待因(Codeine)藥品的風險
  2. The Treehouse (Sep 12, 2018). Codeine Addiction and Treatment.
  3. European Medicines Agency (June 14, 2013). PRAC recommends restricting the use of codeine when used for pain relief in children.
  4. UK (April 29, 2015). Codeine for cough and cold: restricted use in children.
  5. US FDA (April 20, 2017). FDA Drug Safety Communication: FDA restricts use of prescription codeine pain and cough medicines and tramadol pain medicines in children; recommends against use in breastfeeding women.
  6. 衛福部食藥署(Aug 2, 2017)。公告含codeine成分藥品用於兒童之臨床效益與風險再評估結果相關事宜
  7. US FDA (Jan 11, 2018). FDA Drug Safety Communication: FDA requires labeling changes for prescription opioid cough and cold medicines to limit their use to adults 18 years and older.
  8. US FDA (July 18, 2017). Most Young Children With a Cough or Cold Don’t Need Medicines.
  9. 聯合新聞網(Aug 28, 2018)。冤!勒戒42天 役男喝止咳藥誤認吸毒