淺談停經後(postmenopause)荷爾蒙治療

更年期、停經、與停經後期

女性自青春期以來,卵巢與子宮配合身體內分泌的指揮,為可能的生育月月進行準備,規律地重覆著月經週期。而等到這個週期從此不再運行的那一天到來時,也就是所謂的「停經」(menopause);如同月經週期的開始,停經同樣是女性身體發展的自然歷程。根據國民健康署的統計,台灣女性平均停經年齡約於48-52歲之間;一般要確定停經,需要經過連續12個月不再有月經週期[1]

不過,自然的停經並非一個驟然的改變,在真正停經之前,身體會逐步為了邁向下一個階段做準備。舉例來說,卵巢製造雌激素(estrogen)的量會逐漸減少,這個期間可能從停經前的10~15年就開始,這也就是我們一般說的「更年期」(perimenopause)。在這段期間,仍會有月經週期。根據國健署的調查,國內35歲以上女性,每5人中就有1人曾因此經歷生理上或情緒上的變化。隨著荷爾蒙的減少,女性可能會陸續經歷一些症狀,例如:月經不規則、熱潮紅、盜汗、眼睛乾澀、肌肉酸痛、睡眠品質不佳、脾氣變差、情緒不佳等[1,2,3]

停經之後(postmenopause)的幾年內,許多女性的更年期不適症狀會逐漸緩解。不過,停經後的女性面臨一些慢性疾病的風險,包括:心臟病、中風、糖尿病、失智症、癌症、骨質疏鬆(與相關的骨折)等[3,4]。雖然,究竟是否是「停經」本身造成這些風險的增加,目前還沒有定論;但是,有些醫師會選擇在停經後女性尚未出現這些症狀之前,預先給予「荷爾蒙治療」,希望藉此預防這些慢性疾病的發生。這種概念就是所謂的「初級預防」(primary prevention)[4]

 

 

關於荷爾蒙治療

荷爾蒙治療指的是以女性荷爾蒙作為藥物,可能是單獨使用雌激素、或是雌激素合併黃體素。「單獨使用雌激素」,通常是適用於已進行子宮切除術(hysterectomy)、也就是無子宮的女性;對於有子宮的女性,單獨使用雌激素會增加子宮癌症風險,因此會合併「雌激素+黃體素」進行治療[4]

荷爾蒙治療的適應症包括有:緩解更年期障礙(不適症狀)、治療停經後相關症狀、預防骨質疏鬆等,但不是每一項藥物都有這三種適應症,不同藥物的適應症也略有不同[4]。數十年前,當時給予停經女性使用荷爾蒙治療是十分普遍的做法,甚至是帶了點「回春」、「保健」的意味;隨著研究證據一步步地發現,長期與無差別地使用荷爾蒙對於身體的風險可能大於益處,對於一般健康停經女性,民眾與臨床對於荷爾蒙治療的態度也逐漸轉變[2,5]。其中,骨質疏鬆由於可能導致骨折,對於停經後女性的生活品質有重要的影響;因此,近年來有被稱為「選擇性雌激素接受體調節劑」(SERM)的發展,這類藥物屬於「非荷爾蒙類藥物」,正是希望避免傳統荷爾蒙藥物的風險、且達到預防骨質疏鬆的效果[4,6]

以下相關藥物類別、藥品舉例、及適應症資訊,提供參考:

表1. 單獨使用雌激素

  藥品舉例 適應症
結合型雌激素
(conjugated estrogen)
普力馬林錠(PREMARIN)
更順糖衣錠( PMS)
易得康膜衣錠(ESTROLAN)
怡保糖衣錠(YIPO)
與停經有關血管性症狀、萎縮性陰道炎、骨質疏鬆症、女陰乾皺、女性生殖腺官能不足、原發性卵巢衰竭、荷爾蒙不平衡官能異常性子宮出血。
雌二醇
(estradiol)

*除口服外,有多種劑型;針對更年期障礙還有注射劑型

益斯得錠(ESTRADE) 更年期症狀及停經後引起的各種病症
迪維舒 凝膠(Divigel) 女性由於自然停經或手術引起之女性荷爾蒙缺乏症狀的荷爾蒙替代療法-更年期的熱潮紅或生理不適
益女樂陰道乳膏(FEMINE) 因停經引起之血管異常,因卵巢分泌障礙所致之萎縮(如陰道萎縮、女陰乾皺)
貼樂蒙貼片(ESUMON) 自然或手術引起之停經症候群、停經後骨質疏鬆症之防治

表2. 雌激素+黃體素

  藥品舉例 適應症
結合型雌激素
(conjugated estrogen)
+
medroxyprogesterone
普力馬林-合連續錠(PREMELLE) 雌激素缺乏引起之中度或重度血管舒縮症狀、預防及治療與雌激素缺乏引起的骨質疏鬆症、萎縮性陰道炎及萎縮性尿道炎
雌二醇(estradiol)
+
drospirenone
安吉麗(Angeliq) 用於治療停經一年以上婦女之更年期症候群
乙烯雌二醇
(ethinyl estradiol)
+
norethindrone
詩維娜膜衣錠(SEVINA)
康樂娜膜衣錠( COVINA)
雌性激素不足所引起之諸症狀和預防更年期婦女骨質流失
伴樂娜膜衣錠( HAVINA) 停經超過一年以上婦女之雌激素缺乏引起的症狀
康您經錠(KLIOGEST)
雅利妃錠(ACTIVELLE)
停經超過一年以上婦女之雌激素缺乏引起的症狀、停經婦女骨質疏鬆症之預防

表3. 非荷爾蒙藥物—Tibolone與選擇性雌激素接受體調節劑(SERM)

  藥品舉例 適應症
tibolone 利飛亞錠(LIVIAL) 自然或手術後停經引起之症狀(如潮紅、發汗、心情抑鬱、性慾降低)
bazedoxifene 芬安膜衣錠(Viviant) 治療停經後婦女骨質疏鬆症
raloxifene 鈣穩膜衣錠(EVISTA) 預防及治療停經後婦女骨質疏鬆症
tamoxifen 諾瓦得士錠(NOLVADEX) 乳癌治療

 

 

荷爾蒙治療作為初級預防(primary prevention)的風險遠大於利益

2017年12月,美國預防服務工作小組(USPSTF, US Preventive Services Task Force)針對18個隨機臨床試驗進行的系統性回顧研究結果,發表於美國醫學會期刊(JAMA)。這些研究皆是對於停經後女性,比較「荷爾蒙治療」與「安慰劑」在預防慢性疾病症狀的效果。USPSTF採取的荷爾蒙治療定義為:經口服、經皮,在更年期或停經之後,使用雌激素合併黃體素在有子宮的女性(以下簡稱「合併治療」)、或僅雌激素使用於子宮切除的女性[4]

根據回顧研究的分析結果,兩種治療方式(合併治療、或僅雌激素)皆與:降低骨折、糖尿病風險有關;合併治療與降低結直腸癌有關,僅雌激素治療則與降低侵襲性乳癌有關。不過,兩種治療方式皆有增加血栓、中風、膽囊疾病、失智症、與尿失禁的風險。合併治療還會增加冠狀動脈疾病、侵襲性乳癌之風險[4]。簡單來說,荷爾蒙治療對於停經女性未來可能發展的慢性疾病,有益處,但有更多的風險。

因此,USPSTF認為,在一定程度上可確信,荷爾蒙治療並不適合以初級預防慢性疾病之目的,給予一般停經後女性使用。基於此回顧研究證據,USPSTF提供建議如下[4,7]

族群 建議 等級
停經女性 不建議對停經女性以雌激素+黃體素(合併治療)作為慢性疾病的初級預防 D (不建議)
曾施行子宮切除術(無子宮)的停經女性 不建議對施行子宮切除術的停經女性以雌激素作為慢性疾病初級預防的藥物 D (不建議)

 

 

我該怎麼做?

對於因體重過重或其他心血管疾病危險因子的停經後女性,USPSTF建議先進行專業諮詢,於日常生活中養成健康飲食與正確適度的運動規律,會是較理想的心血管疾病預防方法[4]

根據台灣更年期醫學會《2013台灣更年期婦女健康管理及藥物治療指引》,面對停經相關問題,荷爾蒙治療只是一部分,其他處置還包括:調節生活習慣、適當飲食、規律運動、戒菸、以及避免酗酒。關於停經的荷爾蒙治療,台灣更年期醫學會的建議如下[8]

荷爾蒙治療只建議在有明確適應症之患者(以下兩種) 荷爾蒙治療之適應症
(1)出現更年期症狀 a. 緩解血管舒縮症狀(潮紅/盜汗)

b. 緩解關節與肌肉疼痛

c. 緩解失眠與其他影響睡眠之問題

d. 緩解憂鬱情緒

e. 緩解泌尿生殖系統症狀

f. 緩解性功能障礙

g. 維持與改善生活品質

(2)有需要預防骨質疏鬆 a. 防止停經婦女骨質流失

b. 防止高骨折風險之停經婦女發生骨折

* 若預防骨折為使用荷爾蒙治療之唯一目的,則60歲以上之婦女不建議使用

 

因此,並非停經女性都需要(或適合)使用荷爾蒙治療。面對停經帶來的困擾時,建議先與專業醫師諮詢,且由於相關研究證據持續在進行中,醫師可以就當時的文獻加以判斷,然後針對病人本身進行詳細評估(利益與風險)後,提供較適合病人的治療方案選擇[8]

若選擇進行荷爾蒙治療,較理想的治療時機在停經後的10年內、或是50-59歲之間,60歲以上不建議接受荷爾蒙治療。此外,雌激素的使用劑量應以最低有達到有效為原則,盡可能以降低起始劑量,並搭配低劑量的黃體素(有子宮的女性)。根據治療指引,低劑量的荷爾蒙治療與標準劑量對於多數適應症的療效是相當的,因此低劑量荷爾蒙治療為第一線用藥[8]

給藥途徑有口服與經皮兩種,經皮又有貼片、凝膠、埋置等方式。兩種途徑各有優缺點,無優劣之分;但對於有靜脈血栓栓塞或心臟病病史的病人,經皮途徑由於可避免肝臟代謝,可降低風險[8]

 

最後,還是提一下荷爾蒙治療發展歷程中的一個事件。

數十年前,當時荷爾蒙治療十分普遍,幾乎被視為女性抗老的常規保養。2002年時,美國女性健康倡議組織(WHI, Women’s Health Initiative)提出了一項隨機試驗研究結果[9, and follow-up]。這項試驗因有龐大的樣本數(n=161,809)而受矚目;試驗進行到5.2年時,因實驗組的侵襲性乳癌機率超過監測值,而被該研究的資料安全監測委員會(data and safety monitoring board)要求中止。一時之間,在國家公告警訊與媒體推波助瀾之下,停經女性接受荷爾蒙治療的意願與臨床上的使用因此大幅減少。

其實以當時的試驗結果而言,比較類似前述USPSTF的回顧結論;整體而言,荷爾蒙治療對於停經後女性的慢性疾病預防,確實有風險(較高的肺栓塞、心血管疾病、乳癌風險等),但也有觀察到益處(較低的結直腸癌、髖關節骨折、整體癌症風險等)。但一來,該篇研究結論採取不建議對停經女性進行荷爾蒙治療的立場,加上試驗因乳癌發生率增加而中止的消息,使許多停經女性因恐懼而不敢採取荷爾蒙治療,紛紛尋求可替代荷爾蒙治療的其他療法,相關產品也因此在市場上竄起。

 

在這個替代療法的市場裡,以「植物性雌激素」(phytoestrogen)為主,包括呼籲多吃天然大豆食品、或是以大豆提煉的「大豆異黃酮」(isoflavone)作為女性荷爾蒙的替代補充品。針對這個部分,台灣更年期醫學會在指引裡提到:若是使用標準化的大豆異黃酮產品(Phytosoya ®)可減緩更年期症候群,但效果比傳統荷爾蒙治療較弱。而台灣女性平時飲食中所攝取的大豆含量,其實是比一般美國白人女性來得高出許多的[8]

指引建議,以預防停經後相關疾病與維持生活品質而言,荷爾蒙治療仍為西醫主要的治療方式;民眾若希望選擇替代療法,現階段的研究證據還不夠充足,仍需有更多的研究證據[8]。在那之前,可先從生活、運動、與飲食習慣著手,優先從天然食品中補充;若要選擇此類產品,由於坊間各產品品質差異可能很大,應儘量選擇有信譽的產品來源,並以正確方式使用。

 

 

參考文獻

  1. 台灣更年期醫學會。算一算,妳更年期了嗎?(2016年5月;常春月刊)
  2. 國民健康署(5.12)。最新更年期調查出爐 荷爾蒙治療比率下降
  3. Cleveland Clinic. Menopause, Perimenopause, and Postmenopause.
  4. Worst Pills, Best Pills News (May 2018). USPSTF Recommends Against Hormone Therapy to Prevent Chronic Conditions in Postmenopausal Women.
  5. 黃建霈。植物性雌激素:停經婦女的救星?摘自:李國光主編(2014)。婦產科常見病症和保健百科,144-146。
  6. 王鵬惠(2007)。停經婦女骨質疏鬆的藥物治療(一);(二)。臨床醫學 2007; 59: 433-8; 60: 36-41。
  7. USPSTF (Dec 2017). Final Recommendation Statement Hormone Therapy in Postmenopausal Women: Primary Prevention of Chronic Conditions.
  8. 台灣更年期醫學會。2013台灣更年期婦女健康管理及藥物治療指引
  9. Risks and Benefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women. JAMA. 2002;288(3):321-333. Follow up: Heiss G, et al. Health Risks and Benefits 3 Years After Stopping Randomized Treatment With Estrogen and Progestin. JAMA. 2008;299(9):1036-1045.