應謹慎使用Baclofen肌肉鬆弛劑(解痙劑)

Baclofen是一種肌肉鬆弛劑與解痙劑,在我國的核准適應症為「限於脊髓和大腦疾病或損傷引起的肌肉痙攣。」baclofen屬於老藥,在美國,早在1977年即由FDA許可上市1;在台灣,至少1983年時已有baclofen的許可藥證,目前市面上約有30款藥物,皆為學名藥。

Baclofen屬於γ-胺基丁酸(GABA)的類似物(中樞神經抑制性傳導物質),由於在臨床試驗中呈現對脊髓反射與運動神經元具有抑制效果,被用來治療中樞性的肌肉痙攣等症狀,例如因多發性硬化症、脊髓損傷或疾病所引起的痙攣。Baclofen可抑制包括:脊髓的單突觸反射(Monosynaptic reflex, 例如膝跳反射)與多突觸反射(polysynaptic reflex, 例如屈肌反射)之功能,確切的機轉不明。推測可能與傳入神經末稍(afferent terminal)的過極化、或是直接作用在脊椎有關2

美國公共市民健康研究小組(Public Citizen’s Health Research Group)將baclofen列為「限制使用」(limited use)的藥物,主要是認為,baclofen在多發性硬化症有足夠的療效與安全性證據,但在治療因脊髓損傷或疾病引起的痙攣部分,沒有合適的療效證據,但在風險的部分已很明確1

美國公共市民健康研究小組主要引用Taricco M等人於2000年、2006年提出的Cochrane系統性回顧研究,這篇研究分析了9個隨機臨床試驗,目的在評估baclofen、tizanidine、dantrolene等藥物對於治療脊髓損傷引發痙攣的療效及安全性。根據這項研究結果,口服baclofen的療效證據並未達到統計上的顯著6。不過,Taricco M等人這份研究所分析的臨床試驗,皆是在1971~1997年間所進行的。

在這之後,2005、2014年分別有兩項臨床隨機試驗呈現baclofen有效的證據,且皆使用了艾許沃斯氏量表(Ashworth Scale, 評估痙攣程度)、痙攣頻率量表(Spasm Frequency Scale)、深層肌腱反射分數(deep tendon reflex score)、功能獨立量表(Functional Independence Measure)等評估工具 7,8。在Chu等人2014年的研究裡發現(n=10),與tizanidine相較之下,baclofen對於屈肌有較佳的效果,tizanidine則是對伸肌(extensors)效果較佳。

Nance等人於2011年的研究(n=37)則以baclofen的前驅藥物arbaclofen placarbil (AP)與安慰劑進行隨機試驗,在維期26天、每12小時服藥一次之後,發現口服AP對於脊髓損傷病人的Ashworth Scale及痙攣的嚴重程度有顯著改善9

基於數個支持baclofen對於脊髓損傷病人治療效果的研究證據,一個由各國相關領域專家共同匯集的「脊髓損傷復建證據」(SCIRE, Spinal Cord Injury Rehabilitation Evidence)平台則主張:對於因脊髓損傷病人的肌肉痙攣症狀,以口服baclofen是建議的治療方式10

 

在美國,baclofen的核准適應症包括2:(1)對於因多發性硬化症(multiple sclerosis)所引起的痙攣(spasticity)症狀有良好的緩解效果,尤其是在屈肌(flexor)痙攣所引起的疼痛、抽筋、與肌肉僵直等症狀。(2)必須是可逆的痙攣。(3)對於因脊髓損傷或脊髓相關疾病,可能有幫助。(4)不適用於風溼性疾病引起的骨骼肌痙攣。(5)對於中風、腦性麻痺、巴金森氏症的效果未建立足夠證據,不建議用於治療這類疾病。

相較之下,我國的baclofen適應症(限於脊髓和大腦疾病或損傷引起的肌肉痙攣)有較廣泛的容許空間,有部分醫療機構可能因此將此藥物的適應症擴大解釋至「所有疾病所引起的肌肉痙攣」,將baclofen當作一般的肌肉鬆弛劑使用,這也增加了此藥物使用上的風險。

新聞曾報導3,在1999-2006年間,baclofen為我國肌肉鬆弛劑不良反應通報的首位;和信醫院藥劑科主任陳昭姿提醒,對於一般扭傷、打嗝、腰痛等症狀,因為是大多是骨骼肌引起的,原則上並不適合使用baclofen(作用在中樞神經系統)。此說法也與美國FDA核准的適應症內容穩合。而也由於baclofen屬於中樞神經系統藥物,其被通報的不良反應類型,也大多為服藥後產生的神經系統副作用(暈眩、噁心、嘔吐、嗜睡等)。

另外,關於使用baclofen來治療異常打嗝,雖然是蠻普遍的適應症外使用(Off-label use),但新聞亦曾報導過4,診所在未了解病人病史的狀況下,就開立baclofen給腎臟功能不佳的病人治療打嗝。這個病人因為無法順利代謝藥物,藥物累積於中樞神經系統並產生毒性,引發昏迷緊急送醫洗腎;後續病人昏迷2日,住院兩週,並需要持續洗腎。

事實上,除了前述的嗜睡副作用之外,長期使用baclofen後若突然停藥,還可能產生幻覺、意識錯亂、癲癇等嚴重的中樞神經系統副作用5。因此,baclofen在臨床的使用應更為慎重,至少應在瞭解病人相關病史(引發痙攣的原因、腎臟功能、神經系統功能等),衡量此藥物帶給病人的風險與治療益處,兩者是否合乎比利之後,再開立此藥物給病人。

在病人端,當您是因為運動傷害(扭到、閃到、肌肉酸痛),或其他不明原因的肌肉疼痛(腰痛、背痛)而就醫,應主動瞭解醫師開立的藥物為何。若有開立肌肉鬆弛劑藥物,應確保理解該藥物的使用風險及禁忌,並在症狀緩解後停止使用。若是開立baclofen,應瞭解此藥物不應於腎功能不佳的病人身上使用,且主要用於治療中樞性的肌肉痙攣,對於一般性的肌肉疼痛幫助不大;此外,可能伴隨嚴重程度不一的中樞神經性副作用,包括:昏昏沉沉、無力、疲倦、意識混亂、幻覺等,必須格外提高警覺。

 

參考文獻

  1. US FDA. 2003. Approved Labeling (Application Number 21-589).
  2. 蘋果日報(11.6)。醫師開錯藥 病患癲癇嘔吐
  3. 蘋果日報(1.10)。腎病吃肌肉鬆弛劑 竟昏迷得終生洗腎
  4. 郭姿妤(2014)。肌肉鬆弛劑簡介。台大醫院健康電子報,85期。
  5. Taricco M, et al. 2006. Pharmacological interventions for spasticity following spinal cord injury: results of a Cochrane systematic review. Eura Medicophys. 2006 Mar;42(1):5-15.
  6. Aydin G, et al. 2005. Transcutaneous electrical nerve stimulation versus baclofen in spasticity: clinical and electrophysiologic comparison. Am J Phys Med Rehabil. 84(8):584-92.
  7. Chu VW, et al. 2014. Effect of antispastic drugs on motor reflexes and voluntary muscle contraction in incomplete spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil. 95(4):622-32.
  8. Nance PW, et al. 2011. Efficacy and safety study of arbaclofen placarbil in patients with spasticity due to spinal cord injury. Spinal Cord 49, 974-80.
  9. Oral Baclofen.