藥物交互作用:高鉀血症藥物sodium polystyrene sulfonate應與其他藥物分開服用

2017年9月6日,美國食品藥物管理局(FDA)對高鉀血症藥物sodium polystyrene sulfonate(以下簡稱”SPS”)提出建議:「病人應避免將SPS與其他口服藥物一起服用;若服用SPS期間有需要服用其他口服藥物,兩個藥物之間應至少間隔3小時。」根據藥品製造商的研究指出,SPS會與許多常見的口服藥物結合,若同時服用,將可能大幅減低該藥物的療效 [1]。

我國目前有兩款SPS藥品(凱鉀力寧散;順鉀美散),以衛福部「西藥、醫療器材、含藥化粧品許可證查詢」網站上查詢的結果而言,這兩款藥品皆尚未將上述建議(同時使用其他口服藥物時建議至少間隔3小時)加入仿單中。

 

SPS屬於「離子交換樹脂(聚合物)」(ion-exchange resin (polymer)),且屬於表面帶有磺酸 (sulfonate, -SO3)的陽離子交換樹脂(可交換帶有正電的離子)。其原理為,由不溶於水的樹脂微粒攜帶著一種帶正電的離子進到人體裡,去交換出另一種帶正電的離子出來;以SPS而言,攜帶的是「鈉離子」(Na+),進到胃時,鈉離子先被「氫離子」(H+)取代,到大腸裡再與「鉀離子」(K+)交換,最後透過糞便將鉀離子排出[2,3]。

1900年代初期,離子交換樹脂技術開始發展,主要被應用於飲用水的軟化及淨化。1946年,可運用於醫藥的合成樹脂被開發出來,大約同時,臨床才發展出可測定血清鉀濃度的技術,並逐步建立關於「血鉀異常」的臨床辨症。1958年,SPS即由美國FDA核准使用於治療「高鉀血症」(Hyperkalemia),但關於其是否有效的臨床證據,卻是在核准4年後才提出,且是來自一項「無對照組」(沒有安慰劑組)的非控制型臨床試驗;根據試驗結果推測,SPS與鉀離子的結合位置是在結腸,因此在服用第一劑直到效果產生,會有一段延遲的時間[2,4]。

隨著SPS實際運用於治療,開始觀察到病人產生便秘與嚴重腸阻塞的副作用,這也促使研究投入,希望能找到加速SPS抵達結腸、以及減緩便秘副作用的方法。1961年,一項小型的研究(7個實驗組,3個對照組),以SPS混和一種瀉藥sorbitol(屬於滲透壓緩瀉劑)進行治療;在這樣有限的證據下(樣本小、無對照組),研究作者仍認為SPS+sorbitol是有效的搭配。接下來將近20年,在美國FDA核准仿單裡,同樣也鼓勵以這樣的搭配使用此藥物;1980年代,藥廠進一步製作成事先混和好SPS與sorbitol的懸浮液組合,美國市面上六成以上都是以組合的方式銷售[2,5]。

2005年,美國FDA在收到35起由SPS+sorbitol引發的嚴重大腸損傷不良事件後,終於將這樣的混和建議從仿單中移除。不過事實上,從1980年代末,即有研究指出,SPS+sorbitol這樣的搭配可能反而會對人體造成更大的傷害[6]。在這些不良事件裡,可以在結腸與迴腸觀察到嚴重的梗塞,且可在周邊黏膜與壞死的腸道裡發現SPS的結晶[6,7,8]。研究者並以大鼠進行實驗,證實僅有在搭配sorbitol使用下才會導致嚴重腸壞死的副作用,單獨使用SPS則不會[2,6]。

2015年,美國FDA核准一項新的高鉀血症藥物 – Veltassa(patiromer),這個藥物同樣屬於陽離子交換聚合物,且攜帶由「鈣離子」(Ca2+)與sorbitol組合的部分。在新藥審查過程中,發現此藥與幾乎會與一半以上的測試藥物結合,並影響其他藥物在人體的效果,而其中不乏高鉀血症病人常使用的藥物。因此,美國FDA要求Veltassa的仿單裡需加註警語:「不得在服用Veltassa後6小時內再服用其他口服藥物」。Veltassa至今並未在我國上市。

而考量SPS與Veltassa為原理機轉相近的藥物,美國FDA因此要求Kayexalate(sodium polystyrene sulfonate)的製造商對SPS藥物進行相同的研究[7,8];2017年9月的公告則是基於此研究結果。

 

高鉀血症,通常是因為其他疾病因素引起的症狀,例如:腎臟功能較差之病人食用較多含鉀的食品或腸胃道出血、洗腎病人血液透析不足、糖尿病病人血糖控制不佳、重度代謝性酸中毒、化療引發之腫瘤崩解症候群、橫紋肌溶解、藥物引發(如利尿劑、降血壓藥等)、便秘等[8,9]。

若為慢性血鉀偏高,症狀不明顯,可能有:(1)手指、嘴唇麻木。(2)肌肉無力、倦怠。(3)肌肉震顫、痙攣、感覺異常。(4)舌頭僵硬、說話困難。(5)噁心、嘔吐、腸蠕動增加、腹瀉、腹絞痛。(6)少尿、無尿。(7)心律不整。嚴重時可能引發心室纖維顫動、心跳停止而送急診[9]。

急性處置包括以靜脈注射鈣離子保護心臟免於心律不整之傷害,其他可使鉀離子濃度快速回復正常的藥物包括如:短效胰島素、葡萄糖溶液、β2-擬交感神經作用劑等;當高血鉀是因代謝性酸中毒引起時,可注射碳酸氫鈉。若仍無法改善,則會考量以緊急血液透析進行鉀離子排除。情況穩定後,則會視個案以利尿劑、本文提及之SPS或是鈣離子之離子交換藥物(calcium polystyrene sulfonate:鉀利安粉、利鉀寧粉、加利美粉、鉀可平粉)持續排除體內多餘之鈉離子[8,10];然而,要如何根除引發高鉀血症症狀之原因、或妥善控制病情,才是避免高鉀血症復發的預防重點。

 

參考文獻

  1. US FDA. FDA Drug Safety Communication: FDA recommends separating dosing of potassium-lowering drug sodium polystyrene sulfonate (Kayexalate) from all other oral drugs. Sep 6, 2017.
  2. Sterns RH, et al. Ion-Exchange Resins for the Treatment of Hyperkalemia: Are They Safe and Effective?. JASN 2010; 21(5):733-5.
  3. 林玉萍。Polystyrene sulfonate問答集。藥師週刊 2009;1624.
  4. Scherr L, et al. Management of Hyperkalemia with a Cation-Exchange Resin. N Engl J Med 1961; 264:115-9.
  5. Flinn RB, et al. Treatment of the Oliguric Patient with a New Sodium-Exchange Resin and Sorbitol — A Preliminary Report. N Engl J Med 1961; 264:111-5.
  6. Lillemoe KD, et al. Intestinal necrosis due to sodium polystyrene (Kayexalate) in sorbitol enemas: clinical and experimental support for the hypothesis. Surgery 1987; 101(3):267-72.
  7. Gerstman BB, et al. Intestinal necrosis associated with postoperative orally administered sodium polystyrene sulfonate in sorbitol. Am J Kidney Dis 1992; 20(2):159-61.
  8. McGowan CE, et al. Intestinal Necrosis due to Sodium Polystyrene Sulfonate (Kayexalate) in Sorbitol. South Med J 2009; 102(5):493-7.
  9. 彰基腎臟科暨慢性腎臟病衛教中心。高血鉀之照護
  10. 劉秀雯等。低血鉀症與高血鉀症。藥學雜誌季刊 2009; 25(4):82-6.