將Gabapentin、Pregabalin用於治療神經病變疼痛的思考

一般的疼痛(nociceptive pain),是因為身體組織損傷或發炎所導致的,例如傷口疼痛、喉嚨發炎的疼痛、運動拉傷的肌肉疼痛等。相較於前面這種疼痛,另一種常被稱為「神經痛」的「神經病變疼痛」(neuropathic pain),則是較複雜的疼痛類型,可能是因為神經受損或神經性疾病所引起的;不只是疼痛發生的時間點不易捉摸,疼痛的感覺也十分多樣,可能包含各種像是燒灼、戳刺、電擊、麻癢、或是突然的劇烈疼痛等[1,2]。

神經病變疼痛的成因有很多,常見的有如糖尿病造成的神經病變、帶狀疱疹後神經痛、顏面的三叉神經痛、中風後疼痛、脊髓損傷後疼痛等,也有部分神經病變疼痛可能找不出原因。但由於一般的止痛藥(例如:非類固醇抗發炎藥物(NSAIDs))對神經痛的效果並不理想,疼痛可能因此對病人造成長期的困擾,甚至進一步影響到病人的生活品質及身心狀態[1,2]。

由於醫學與科學上對於神經痛的機轉瞭解有限,這也影響到相關藥物的開發及使用。目前對於神經痛,第一線藥物皆是以作用在人體大腦相關的藥物,包括:(1)抗憂鬱藥物(三環抗鬱劑TCAs, 選擇性血清回收抑制劑SSNRIs);(2)可與鈣離子通道α2δ次單元結合的成份(Gabapentin、Pregabalin)[1,2]。

後者這類藥物治療疼痛的機轉不是很明確,推測是因為與鈣離子通道α2δ次單元結合後,抑制鈣離子流入,減少部分與痛覺相關神經傳導物質(例如:麩胺酸、正腎上腺素等)的分泌,但仍存在相當的討論空間[2,3]。而這類藥物具有較大的副作用,以Gabapentin(NEURONTIN, 鎮頑癲)而言,主要有產生自殺念頭及行為的案例報告,以及中樞神經抑制症狀,包括:頭昏、嗜睡等,可能提高如跌倒等事故的發生率;Pregabalin(Lyrica, 利瑞卡)的副作用則更嚴重也更多,詳述如下[4]:

主要的嚴重不良反應

  • 突發性的水腫,發生在喉部、頭部、頸部等部位,進而可能導致呼吸困難而危及生命
  • 頭暈與白天精神不濟,可能導致跌倒、無法進行安全駕駛或操作機械工具。
  • 自殺念頭及行為

常見的副作用

  • 頭暈
  • 嗜睡
  • 口乾
  • 周邊水腫:臉、腳、腿部
  • 視力異常:弱視、複視等
  • 體重增加
  • 思考異常:注意力無法集中、認知或語言表達異常、思考遲緩等

而Gabapentin與Pregabalin同樣都不應突然停藥,因可能使癲癇病人產生癲癇發作頻率大增之嚴重不良反應。在台灣,Gabapentin的適應症為局部癲癇的輔助治療、帶狀疱疹後神經痛;而Pregabalin的適應症更多,除前述Gabapentin的兩項外,還加上糖尿病周邊神經病變引發的神經痛、纖維肌痛、與脊髓損傷所引起的神經性疼痛。

根據美國公共市民健康研究小組(Public Citizen’s Health Research Group)的建議,以Pregabalin而言,考量其副作用的嚴重程度,僅有在使用於局部癲癇治療的部分,對病人的治療利益有大於潛在傷害;除此之外,恐怕都是傷害大的多了[4]。2017年,一項刊登於新英格蘭醫學期刊的臨床隨機試驗指出,將Pregabalin使用於治療坐骨神經相關的腿部疼痛,與安慰劑相較之下,無論是在止痛、或是癒後的部分皆沒有顯著影響。也因此,美國公共市民健康研究小組亦呼籲,對於坐骨神經相關疼痛的病人,不建議使用Pregabalin做為疼痛的治療,因為傷害風險遠大於療效[4]。

不過,Pregabalin對於其經核准的適應症,例如糖尿病周邊神經病變引發的神經痛、與脊髓損傷所引起的中樞性神經疼痛,確實也是基於較安慰劑有效的臨床隨機試驗證據而來的[5,6,7]。然而,英國醫學期刊(BMJ)在2015年刊登了一篇來自退休藥廠研發人員的信件,這位作者在退休後成為受神經痛所苦的病人,以親身經驗分享Pregabalin對於神經痛的有限效果、以及其隨劑量增加的強烈副作用,並以過去的經驗對於Pregabalin的優越性證據提出質疑、以及點出問題癥結很可能是因為:目前市面上尚未有真正有效的神經疼痛藥物被開發出來[8]。

 

我該怎麼做?

因此,若您目前受神經痛所苦,若您的疼痛不屬於Gabapentin與Pregabalin所列的適應症(例如:坐骨神經痛、三叉神經痛、或其他不明原因神經痛等),藥物對於疼痛的療效可能是很有限、或是沒有幫助的;若您符合適應症所記載的神經痛類別,這類藥物可能比起完全不服用止痛藥物來得有緩解疼痛的效果。

無論是上述何種情形,都建議您先對於這類藥物的副作用有詳盡的瞭解;對於自己或是家人,在服用此類藥物的期間,必須格外注意潛在的藥物副作用所引發的風險,也應適度調整原本的生活習慣(例如不自行開車、不操作機械工具、不單獨運動、不獨居等),盡可能降低嚴重副作用一旦發生所造成的傷害程度。

隨著藥物使用經驗的累積,可評估藥物對疼痛的改善效果、與對身體帶來的副作用,兩者是否成比例?若經過評估後有停藥的打算,切記一定要先諮詢醫師,以逐漸減量的方式進行,因突然停藥可能產生無法預期的風險。

 

參考文獻

  1. 謝承原(2017). 什麼是神經痛? 臺大醫院健康電子報 115
  2. 柯榮川(2012). 神經病變痛(Neuropathic pain) 的藥物治療. 新光藥訊 119
  3. 王昭閔等(2006). Gabapentin對脊髓損傷患者神經性疼痛的治療. 台灣復健醫誌 34(4):197-208.
  4. Worst Pills, Best Pills. Pregabalin (LYRICA): Neither Effective nor Safe for Treating Sciatica Leg Pain, Worst Pills Best Pills Newsletter Jan. 2018.
  5. Siddall PJ, et al. (2006). Pregabalin in central neuropathic pain associated with spinal cord injury: A placebo-controlled trial. Neurology. 67(10):1792-800.
  6. Freynhagen R, et al. (2005). Efficacy of pregabalin in neuropathic pain evaluated in a 12-week, randomised, double-blind, multicentre, placebo-controlled trial of flexible- and fixed-dose regimens. Pain. 115(3):254-63.
  7. Guay DR. (2005). Pregabalin in neuropathic pain: a more “pharmaceutically elegant” gabapentin? Am J Geriatr Pharmacother. 3(4):274-87.
  8. Gwynn J. (2015). Pregabalin is only partially effective for neuropathic pain. BMJ 350:h3478.