亞臨床甲狀腺功能低下的治療時機

甲狀腺負責一個重要荷爾蒙的製造,也就是四碘甲狀腺素(Thyroxine,T4)。血液中的T4大多會和甲狀腺素結合球蛋白(thyroxine binding globulin)結合在一起,少數游離於血清中的T4,才是真正能被身體組織所利用的活化狀態,通常也被稱為free T4(自由狀態的T4)。至於,負責管控甲狀腺何時要製造T4的,則是「促甲狀腺激素(或稱甲促素)」(thyroid stimulating hormone, TSH),TSH由下視丘製造,並運送到腦下垂體前葉儲存與分泌。

甲狀腺功能檢查已成為常見的健檢項目,許多人也是在健檢之後,才在報告中看到疑似甲狀腺功能低下(hypothyroidism)的評估。不過根據定義,只有當T4低於正常值(4.5-12.5 mg/ml)、而TSH高於正常值(0.3~4.5 mIU/L)時,才符合甲狀腺功能低下的診斷。多數人的TSH雖然高於正常值,但有正常的T4水平,且沒有或僅有輕微的甲狀腺功能低下症狀,例如:疲倦、畏寒、便秘、抽筋、思考記憶能力減退等,此時這樣的情況就被稱為「亞臨床甲狀腺功能低下」(subclinical hypothyroidism)。

「亞臨床甲狀腺功能低下」在中年以前,女性發生機率比男性高;在女性整體的發生率約為2-3%;此症狀的發生率也會隨著年齡增加,以70歲來說,發生率約為10%,且此時男性與女性的發生率則是差不多的[1]。關於亞臨床甲狀腺功能低下的發生率,從4%至20%都曾有研究提出,主要是因為這在不同的族群(性別、年齡)間差異較大,研究團隊採取不同的標準值也會有影響[2]。根據美國相關學會指引,亞臨床甲狀腺功能低下的發生率約為4.3%,而真正甲狀腺功能低下(overt hypothyroidism)之發生率則為0.3%[3]。

面對有亞臨床甲狀腺功能低下的病人,「是否要以荷爾蒙藥物(如levothyroxine)進行治療」則是臨床上進一步需要思考的問題。

根據美國臨床內分泌學會(American Association of Clinical Endocrinologists, AACE)與美國甲狀腺學會(American Thyroid Association, ATA)於2012年公告的指引,對於有亞臨床甲狀腺功能低下症狀的病人,進一步檢測「抗甲狀腺球蛋白抗體」(anti-thyroglobulin antibodies, TPO Ab)有助於預估未來發展成真正的「甲狀腺功能低下」(TSH高於正常值,T4低於正常值)的可能性。TPO Ab檢查高於正常值者,每年有4.3%的機率發展成甲狀腺功能低下;相較之下,TPO Ab未增加者則是2.6%[3]。

縱使有許多研究指出,亞臨床甲狀腺功能低下會增加心血管疾病、中廣型肥胖、不易懷孕、第二型糖尿病併發症、與認知能力減退等風險。然而,目前在以荷爾蒙藥物治療,對於前述這些問題的改善效果,則還沒有明確的證據。

2007年,一個針對12個小型隨機臨床試驗所做的回顧型研究(約有350位受試者)發現,對於亞臨床甲狀腺功能低下的病人,荷爾蒙治療無法改善症狀、情緒、或是生活品質[4]。

2017年,兩項大型的隨機臨床試驗刊登於新英格蘭醫學期刊(NEJM),對此議題提出進一步的證據。在第一個試驗裡,研究者以677位有亞臨床甲狀腺功能低下的孕婦,隨機給予levothyroxine或是安慰劑;研究結果發現,無論是在懷孕期間、新生兒的狀況、與孩子五歲前的智能,兩組皆沒有顯著差異[5]。而在第二個試驗裡,研究者則是以737位有亞臨床甲狀腺功能低下的65歲以上長者,同樣隨機分派levothyroxine或是安慰劑,進行一年的時間;研究結果發現,無論是在甲狀腺功能低下的症狀、疲倦、生活品質,兩組之間都沒有顯著差異[6]。

不過,在這第二個試驗裡,有兩個主要的問題。首先,這個試驗是以無症狀、或僅有輕微症狀的年長者為受試者,因此研究結果無法推測到年齡較輕、與症狀較明顯的病人身上。再者,在這個試驗裡,多數受試者的TSH皆不到7 mIU/L;但根據2012年美國AACE/ATA的指引,僅有當TSH水平更高時,亞臨床甲狀腺功能低下才會有普遍性的風險。

在美國AACE/ATA指引裡,以TSH數值將亞臨床甲狀腺功能低下病人分為兩組:(1)TSH超過10 mIU/L時,考量對心血管疾病的風險,建議以levothyroxine進行治療。(2)TSH介於4-10 mIU/L,除非病人有出現甲狀腺功能低下的症狀、TPO Ab檢測結果為陽性、或是已有心血管疾病及相關危險因子,指引裡其實沒有針對這組病人提出任何實質的治療建議。

使用levothyroxine這樣的荷爾蒙治療藥物,引發副作用的原因通常都是因為過量(荷爾蒙類成分只要一點點就能起作用),症狀包括甲狀腺功能亢進、心血管併發症(心律不整、胸痛、甚至是心臟病發)等。長時間高劑量使用下,可能因骨質疏鬆而提高骨折的風險。其他副作用還有像是心跳加速、心悸、發抖、焦慮、多汗、與體重減輕等。

 

我該怎麼做?

如果您正在懷孕且被檢驗出有亞臨床甲狀腺功能低下,您沒有以levothyroxine治療的必要性,但需要在整個懷孕過程中監控與追蹤甲狀腺功能,以防演變為真正的甲狀腺功能低下。

如果您沒有懷孕,被檢驗出有亞臨床甲狀腺功能低下、且TSH超過10 mIU/L,建議您以levothyroxine進行治療,且應定期追蹤以確保治療有效;若TSH為10 mIU/L以下,原則上是不需要治療的,除非有其他甲狀腺疾病的徵兆,例如TPO Ab的陽性報告、甲狀腺腫大等。當確定不需要治療後,只要TSH仍高於正常值,應定期追蹤TSH與T4數值。

避免聽信他人介紹而自行購買天然甲狀腺萃取產品(從豬的甲狀腺),主要是因為這些產品的安全性與有效性是不受管制的。此外,這類產品最主要的問題是甲狀腺素成分的含量過高,會導致嚴重的心血管疾病與骨質密度異常的問題。因此,美國AACE/ATA指引及美國公共市民健康研究小組(Public Citizen’s Health Research Group)皆不建議使用這類產品。

若您正在使用levothyroxine藥物,儘量能使每天用餐的時間固定,並於用餐前30分鐘服用藥物,選擇於早餐前是較理想的。在沒有與醫師討論之前,切莫自行停藥、跳過一次、或是改變劑量。

 

參考文獻

編譯自:Worst Pills, Best Pills. Subclinical Hypothyroidism: When to Treat, Worst Pills Best Pills Newsletter Nov. 2017.

  1. Nyström E, et al. (2011). Thyroid Disease in Adults (pp.127). NY: Springer.
  2. Tseng FY, et al. (2012). Subclinical Hypothyroidism Is Associated With Increased Risk for All-Cause and Cardiovascular Mortality in Adults. Am Coll Cardiol, 60, 730–7.
  3. Garber JR, et al. (2012). ATA/AACE Guidelines for Hypothyroidism in Adults. Endocr Pract, 18(6), 988-1028.
  4. Villar HC, et al. (2007). Thyroid hormone replacement for subclinical hypothyroidism. Cochrane Database of Systematic Reviews, 3(CD003419).
  5. Casey BM, et al. (2017). Treatment of Subclinical Hypothyroidism or Hypothyroxinemia in Pregnancy. N Engl J Med., 376(9), 815-25.
  6. Stott DJ, et al. (2017). Thyroid Hormone Therapy for Older Adults with Subclinical Hypothyroidism. N Engl J Med., 377(14), e20.