甲狀腺負責一個重要荷爾蒙的製造,也就是四碘甲狀腺素(Thyroxine,T4)。血液中的T4大多會和甲狀腺素結合球蛋白(thyroxine binding globulin)結合在一起,少數游離於血清中的T4,才是真正能被身體組織所利用的活化狀態,通常也被稱為free T4(自由狀態的T4)。至於,負責管控甲狀腺何時要製造T4的,則是「促甲狀腺激素(或稱甲促素)」(thyroid stimulating hormone, TSH),TSH由下視丘製造,並運送到腦下垂體前葉儲存與分泌。
甲狀腺功能檢查已成為常見的健檢項目,許多人也是在健檢之後,才在報告中看到疑似甲狀腺功能低下(hypothyroidism)的評估。不過根據定義,只有當T4低於正常值(4.5-12.5 mg/ml)、而TSH高於正常值(0.3~4.5 mIU/L)時,才符合甲狀腺功能低下的診斷。多數人的TSH雖然高於正常值,但有正常的T4水平,且沒有或僅有輕微的甲狀腺功能低下症狀,例如:疲倦、畏寒、便秘、抽筋、思考記憶能力減退等,此時這樣的情況就被稱為「亞臨床甲狀腺功能低下」(subclinical hypothyroidism)。
「亞臨床甲狀腺功能低下」在中年以前,女性發生機率比男性高;在女性整體的發生率約為2-3%;此症狀的發生率也會隨著年齡增加,以70歲來說,發生率約為10%,且此時男性與女性的發生率則是差不多的[1]。關於亞臨床甲狀腺功能低下的發生率,從4%至20%都曾有研究提出,主要是因為這在不同的族群(性別、年齡)間差異較大,研究團隊採取不同的標準值也會有影響[2]。根據美國相關學會指引,亞臨床甲狀腺功能低下的發生率約為4.3%,而真正甲狀腺功能低下(overt hypothyroidism)之發生率則為0.3%[3]。
面對有亞臨床甲狀腺功能低下的病人,「是否要以荷爾蒙藥物(如levothyroxine)進行治療」則是臨床上進一步需要思考的問題。
根據美國臨床內分泌學會(American Association of Clinical Endocrinologists, AACE)與美國甲狀腺學會(American Thyroid Association, ATA)於2012年公告的指引,對於有亞臨床甲狀腺功能低下症狀的病人,進一步檢測「抗甲狀腺球蛋白抗體」(anti-thyroglobulin antibodies, TPO Ab)有助於預估未來發展成真正的「甲狀腺功能低下」(TSH高於正常值,T4低於正常值)的可能性。TPO Ab檢查高於正常值者,每年有4.3%的機率發展成甲狀腺功能低下;相較之下,TPO Ab未增加者則是2.6%[3]。
縱使有許多研究指出,亞臨床甲狀腺功能低下會增加心血管疾病、中廣型肥胖、不易懷孕、第二型糖尿病併發症、與認知能力減退等風險。然而,目前在以荷爾蒙藥物治療,對於前述這些問題的改善效果,則還沒有明確的證據。
2007年,一個針對12個小型隨機臨床試驗所做的回顧型研究(約有350位受試者)發現,對於亞臨床甲狀腺功能低下的病人,荷爾蒙治療無法改善症狀、情緒、或是生活品質[4]。
2017年,兩項大型的隨機臨床試驗刊登於新英格蘭醫學期刊(NEJM),對此議題提出進一步的證據。在第一個試驗裡,研究者以677位有亞臨床甲狀腺功能低下的孕婦,隨機給予levothyroxine或是安慰劑;研究結果發現,無論是在懷孕期間、新生兒的狀況、與孩子五歲前的智能,兩組皆沒有顯著差異[5]。而在第二個試驗裡,研究者則是以737位有亞臨床甲狀腺功能低下的65歲以上長者,同樣隨機分派levothyroxine或是安慰劑,進行一年的時間;研究結果發現,無論是在甲狀腺功能低下的症狀、疲倦、生活品質,兩組之間都沒有顯著差異[6]。
不過,在這第二個試驗裡,有兩個主要的問題。首先,這個試驗是以無症狀、或僅有輕微症狀的年長者為受試者,因此研究結果無法推測到年齡較輕、與症狀較明顯的病人身上。再者,在這個試驗裡,多數受試者的TSH皆不到7 mIU/L;但根據2012年美國AACE/ATA的指引,僅有當TSH水平更高時,亞臨床甲狀腺功能低下才會有普遍性的風險。
在美國AACE/ATA指引裡,以TSH數值將亞臨床甲狀腺功能低下病人分為兩組:(1)TSH超過10 mIU/L時,考量對心血管疾病的風險,建議以levothyroxine進行治療。(2)TSH介於4-10 mIU/L,除非病人有出現甲狀腺功能低下的症狀、TPO Ab檢測結果為陽性、或是已有心血管疾病及相關危險因子,指引裡其實沒有針對這組病人提出任何實質的治療建議。
使用levothyroxine這樣的荷爾蒙治療藥物,引發副作用的原因通常都是因為過量(荷爾蒙類成分只要一點點就能起作用),症狀包括甲狀腺功能亢進、心血管併發症(心律不整、胸痛、甚至是心臟病發)等。長時間高劑量使用下,可能因骨質疏鬆而提高骨折的風險。其他副作用還有像是心跳加速、心悸、發抖、焦慮、多汗、與體重減輕等。
我該怎麼做?
如果您正在懷孕且被檢驗出有亞臨床甲狀腺功能低下,您沒有以levothyroxine治療的必要性,但需要在整個懷孕過程中監控與追蹤甲狀腺功能,以防演變為真正的甲狀腺功能低下。
如果您沒有懷孕,被檢驗出有亞臨床甲狀腺功能低下、且TSH超過10 mIU/L,建議您以levothyroxine進行治療,且應定期追蹤以確保治療有效;若TSH為10 mIU/L以下,原則上是不需要治療的,除非有其他甲狀腺疾病的徵兆,例如TPO Ab的陽性報告、甲狀腺腫大等。當確定不需要治療後,只要TSH仍高於正常值,應定期追蹤TSH與T4數值。
避免聽信他人介紹而自行購買天然甲狀腺萃取產品(從豬的甲狀腺),主要是因為這些產品的安全性與有效性是不受管制的。此外,這類產品最主要的問題是甲狀腺素成分的含量過高,會導致嚴重的心血管疾病與骨質密度異常的問題。因此,美國AACE/ATA指引及美國公共市民健康研究小組(Public Citizen’s Health Research Group)皆不建議使用這類產品。
若您正在使用levothyroxine藥物,儘量能使每天用餐的時間固定,並於用餐前30分鐘服用藥物,選擇於早餐前是較理想的。在沒有與醫師討論之前,切莫自行停藥、跳過一次、或是改變劑量。
參考文獻
編譯自:Worst Pills, Best Pills. Subclinical Hypothyroidism: When to Treat, Worst Pills Best Pills Newsletter Nov. 2017.
- Nyström E, et al. (2011). Thyroid Disease in Adults (pp.127). NY: Springer.
- Tseng FY, et al. (2012). Subclinical Hypothyroidism Is Associated With Increased Risk for All-Cause and Cardiovascular Mortality in Adults. Am Coll Cardiol, 60, 730–7.
- Garber JR, et al. (2012). ATA/AACE Guidelines for Hypothyroidism in Adults. Endocr Pract, 18(6), 988-1028.
- Villar HC, et al. (2007). Thyroid hormone replacement for subclinical hypothyroidism. Cochrane Database of Systematic Reviews, 3(CD003419).
- Casey BM, et al. (2017). Treatment of Subclinical Hypothyroidism or Hypothyroxinemia in Pregnancy. N Engl J Med., 376(9), 815-25.
- Stott DJ, et al. (2017). Thyroid Hormone Therapy for Older Adults with Subclinical Hypothyroidism. N Engl J Med., 377(14), e20.