膝蓋退化性關節炎的治療選擇

膝蓋退化性關節炎(knee osteoarthritis, 或膝蓋骨關節炎)是膝關節軟骨隨著使用時間及強度累積,逐漸磨損而引起的症狀。症狀包括膝關節疼痛、卡卡的、腫脹、難以彎曲或行走等。危險因子包括:老化、肥胖、膝蓋曾受傷、特定職業(例如必須久站的工作)等。一般而言,65歲以上膝蓋退化性關節炎的盛行率為10-20%,在女性的盛行率為男性的兩倍[1]。85歲時,約有45%的老年人會產生有症狀的膝蓋退化性關節炎,風險隨著體重增加。

縱使是邁入中年,膝蓋關節的不舒服,也不一定是退化性關節炎;有可能是其他種類的關節炎,例如:類風濕性關節炎,也有可能是與肌肉相關的運動傷害所導致。因此,當察覺到膝蓋關節疼痛等不適時,可先回想是否有可能的運動傷害事件,並減少膝蓋的使用;若疼痛持續無緩解,即應安排時間前往骨科或復健科進行專業評估,有助於及早發現問題,避免傷害累積與惡化。

退化性關節炎可以透過X光、或是核磁共振造影(MRI)等醫學影像方式檢查與診斷出來;因此,若是遇到尚未進行任何檢查,就直接斷言是「退化性關節炎」,並推銷相關療程的業者,建議轉往其他更具專業性與可信的醫療院所,避免誤診與滋生不必要的高額開銷。

 

當您經過專業檢查與診斷為退化性關節炎時,根據膝蓋關節的醫學影像,醫師應該跟您說明目前屬於輕度、中度、或重度的退化性關節炎。在治療的部分,有非藥物、藥物、與侵入性的治療方法。若您屬於輕中度的狀況,建議以非藥物的治療優先,包括:

(1)生活型態改變:若有體重過重,建議開始進行專業健康減重;檢視運動型態,選擇對膝關節傷害較低、且能增加大腿肌力的有氧運動方式,例如騎腳踏車、水中行走、游泳、有氧行走、太極等,並養成規律與適度的運動習慣。

(2)復健及物理治療:急性發炎腫脹疼痛時,透過冷熱敷、電療等物理治療方式可能有助於緩解疼痛。疼痛解除後,向物理治療師諮詢適合自己進行的幾組復健運動,通常會是一些簡單、且在家裡就能進行的肌力訓練與伸展[參考];先在診所內學習正確的進行方式,接下來自行在家依物理治療師的建議每日做,持之以恆直到症狀改善為止。

(3)醫療輔具的使用:向骨科、復健科專業人員諮詢,視需要搭配特製的鞋具、支架、護膝、手杖等助行器具,減輕膝蓋的負擔。

 

藥物治療部分大略分為兩種:

(1)疼痛控制輔助:通常會使用非類固醇類的消炎止痛藥物,例如:aspirin、acetaminophen、ibuprofen、naproxen等,前三種屬於一般民眾可在藥局購得的成藥;使用止痛藥物時應遵守藥袋及包裝盒上的建議劑量,疼痛緩解後就停止使用。若疼痛持續難忍,或有變嚴重的趨勢,此時則應安排就醫回診,採取其他的急性疼痛控制方法。

(2)關節液營養素補充:常見的如葡萄糖胺(glucosamine)與軟骨素(chondroitin),效果因人而異,坊間亦有相關成分之營養保健食品,可諮詢專業醫師與營養師,做為平日保健使用。

 

侵入性治療則有以下幾種:

(1)關節內類固醇注射:傳統會透過關節內注射類固醇的方式為病人進行治療,認為可緩解疼痛、減低關節發炎情形。

不過,2015年一項回顧研究指出,在回顧了共27份主張關節內注射類固醇療效的研究後,發現整體上的證據品質是不佳的,且在試驗設計上具有潛在偏誤(bias);因此,作者認為關節內注射類固醇並不具有長期效益,而在短期的止痛或促進膝蓋功能的效果,則因研究品質低落而無法被證實。

無獨有偶地,2017年一項JAMA的研究指出,在維期兩年的隨機雙盲試驗裡,比較關節內注射類固醇與生理食鹽水的兩組病人,無論是在疼痛、關節僵硬感、或是進行日常活動的部分,兩組之間沒有顯著差異;但與對照組相較之下,注射類固醇組的病人有較高的軟骨流失與損傷的情形。

因此,對於已有症狀的退化性關節炎病人,不建議採取關節內注射類固醇的治療方式。

(2)關節內注射玻尿酸:屬於輔助療法。一般認為透過注射玻尿酸的方式,可能有助於恢復與維持關節液的黏稠度,降低關節因關節液變稀少後的磨擦與耗損,進而改善關節退化產生的疼痛。此療法尚未累積充分的療效證據,對於輕至中度的病人可能較有效果,但並非對每個人都有效。

(3)自體血小板免疫血清回輸療法(Platelet-Rich Plasma, PRP):這屬於發展中的療法,目前同樣尚未具有足夠且良好的療效證據。

根據2017年一項統合分析研究指出,相較於安慰劑、生理食鹽水、玻尿酸、類固醇等對照組注射液,PRP在注射後3、6、12個月的追蹤裡,在疼痛緩解與病人自我評估的日常活動部分,皆有顯著的改善。但研究中也提到,在分析的14項研究裡,有10份是具有高度偏誤的,另外4份亦同樣具有中度偏誤。

必須注意的是,由於PRP屬於較昂貴且自費的療法,因此吸引較多不肖業者紛紛宣稱可提供此療法,藉以賺取暴利。實際上,PRP療法會受到醫師技術、機構設備、病人事前準備、與治療後續配合等多重因素影響,並非隨處或誰都可以實施的簡單療法。在血液離心設備規格不正確、或醫師注射技術不純熟的情況下,除了無法帶來效益之外,還可能因此發生感染或出血的不良後果。

如同前面所提到的,對於一般輕至中度的退化性關節炎,建議優先從非藥物的治療策略著手,並鼓勵自己堅持療程,治療期間可搭配藥物治療選項。在這之後,若還是有進行侵入性治療方式的需求,同樣應該先經過與骨科、復健科之專科醫師諮詢,且建議找信譽佳、可信賴的醫療院所進行;避免聽信親友傳聞或在促銷廣告引誘下,花冤枉錢之餘,還將自己暴露在感染及出血的風險中。

一般而言,在進行PRP療法之前,醫師或機構應先與您說明事前的準備事項,包括:注射前七天避免服用消炎藥物、進行膝蓋關節造影(做為治療前後的比對)、注射後建議安排使用助行器具約兩天、當天注射完畢後不適合自行駕駛交通工具等。

療程由抽血開始,抽出的血液會進行約15分鐘的離心,接下來醫師會從離心後的檢體中萃取出PRP,對預計注射的部位進行局部麻醉,完成注射後應至少休息15分鐘再離開。整個療程至少要1個小時。

注射後的三天內,需定期對注射處進行冰敷。注射後有可能出現嚴重疼痛,應搭配醫囑處方止痛藥物使用。注射後的幾天裡,應儘量避免將重量壓在注射膝蓋上,必要時應考慮使用助行器具,減輕膝蓋承受的重量。6到8週後,回診評估此次治療的效果與討論接下來的治療方向。

以上流程是參考自美國Healthline網絡,或許會與國內PRP實際流程有差異;但在事前準備的告知、療程進行、注射後的注意事項與評估,這些大原則應該要是相同的。透過事先瞭解PRP療法的基本資訊,可避免受不肖業者的欺騙。

(4)手術治療:當經過嘗試上述各類療法皆無效,或是情況十分嚴重的膝蓋退化性關節炎,此時則是討論進行手術治療的時機,目標在於改善生活品質。手術治療也有多種選項,例如:關節鏡檢、切骨矯正、人工關節置換等;若一時之間無法理解醫師所說的資訊,建議找家人或有幫助的人一起聽、討論後,避免在倉促的狀況下做決定。

 

 

 

參考資料:

  1. Worst Pills, Best Pills. Corticosteroid Injections Not Beneficial for Knee Osteoarthritis, Worst Pills Best Pills Newsletter 2017.
  2. Jüni P., et al. (2015). Intra-articular corticosteroid for knee osteoarthritis (Review). Cochrane Database Syst Rev., (10), CD005328.
  3. McAlindon T.E., et al. (2017). Effect of Intra-articular Triamcinolone vs Saline on Knee Cartilage Volume and Pain in Patients With Knee Osteoarthritis., 317(19), 1967-75.
  4. Shen L., et al. (2017). The temporal effect of platelet-rich plasma on pain and physical function in the treatment of knee osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Orthop Surg Res., 12, 16.
  5. Is Platelet-Rich Plasma (PRP) a Safe and Effective Treatment for Osteoarthritis of the Knee?
  6. 王妤文(2011)。骨關節炎/退化性關節炎的藥物治療。台大醫院健康電子報,42期。
  7. 新光醫院復健科。膝骨性關節炎的復健[簡報]。
  8. 王貞棣(2011)。骨關節炎與玻尿酸治療。台大醫院骨科部衛教資訊。
  9. 臺安醫院醫病共享決策分析。退化性關節炎治療方式的選擇