急診室裡常見引起不良反應的藥物

因服用藥物所引起的不良反應(adverse events)有時是輕微的,但也有可能導致重大傷害、住院、甚至是致命的結果。1998年,一項刊登於JAMA期刊的研究指出,以1994年為例,全美近220萬人因藥物引發的嚴重不良反應而住院,其中10萬人所面臨的狀況是致命的(4.5%)[1]。根據這篇研究,有70%的不良反應都是來自病人於非住院期間用藥後產生,只是當時這篇研究並未進一步檢視這些藥物的類別。

2004年起,美國疾病控制與預防中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)、消費品安全委員會(Consumer Product Safety Commission, CPSC)、與食品藥物管理局(Food and Drug Administration, FDA)開始運行一個全國性的監控系統,對於因非住院期間用藥引發不良反應而到急診的病人進行追蹤。這個系統裡的資料,來自具有24小時急診與至少有6張急診床位的醫院,並透過分析這些資料,進一步預估全國可能的潛在人數。2016年,由美國CDC團隊進行之研究[2],刊登於JAMA期刊,描述美國在2013-2014年因藥物不良反應至急診就醫之情況,分析最常上榜的藥物種類,並與2005-2006年的情況進行比較。

根據這份研究,因藥物不良反應至急診的比例,在2013-2014年為4人/每千人,推估全美至少有120萬人有這樣的狀況(2005-2006年時約為2.6人/每千人)。另外,以年齡層而言,以65歲以上為最常發生之族群,在2013-2014年占35%,且有逐年增加之趨勢。與2005-2006年數據相較之下,65歲以上族群的發生率從5.2人/每千人增加至9.7人/每千人,50-64歲族群發生率從2.5人/每千人增加為4.3人/每千人。最常見的不良反應類型分別是:藥物過量或藥效過強(37%)、仿單所列之不良反應(28%)、過敏反應(26%)。以2013-2014年數據而言,在所有進到急診的病人裡,約有四分之一會因此住院治療;若是單看65歲以上族群,收住院率則達到44%。

不過,美國公共市民健康研究小組(Public Citizen’s Health Research Group)認為這樣的數據其實是低估了實際的狀況,主要基於以下幾個原因:(1)這個研究不包括直接從門診收住院、或在其他非急診場所(如診所)接受治療的病人數量;(2)急診通常無法鑑別出所有與藥物相關的不良反應;(3)這些數據亦不包括刻意濫用藥物的案例。

根據2016年JAMA的這個研究,以2013-2014數據而言,常見於急診、引發不良反應的藥物種類及症狀,主要有四大類(表1),分別是抗凝血藥物(18%)、抗生素(16%)、糖尿病藥物(13%)、與鴉片類止痛藥(7%)。這四大類藥物,同樣也是十年前常見於急診室的藥物種類。另外,藥物種類與病人年齡層有關,例如在19歲以下的青少年與兒童族群,抗生素是最常見的不良反應藥物,而在65歲以上的族群裡,抗凝血藥物與糖尿病藥物則為首要的(表2)。

 

表1:美國2013-2014年四種常見於急診室的藥物不良應藥物種類及症狀

藥物種類 常見的不良反應
抗凝血藥物 各種部位的出血,包括如:腸胃道出血(血便、貧血)、皮膚或傷口、鼻子、泌尿道、腦;血液檢查顯示有過多的抗凝血劑或超過使用劑量。
抗生素 過敏反應,與腸胃不適(例如:噁心、嘔吐、腹瀉等)。
糖尿病藥物 低血糖所引起的症狀:精神狀態改變、昏倒、失去意識、癲癇、跌倒、暈眩等。
鴉片類止痛藥 精神狀態改變、失去意識、呼吸功能異常、暈眩、虛弱、行走困難、腸胃道不適、排尿困難、過敏反應。

 

表2:美國2013-2014年15種常見於急診室的不良反應藥物(在65歲以上族群)

藥物成分 藥名舉例 藥物類別 上榜比例
warfarin 可邁丁(COUMADIN) 抗凝血藥物
(預防中風、治療栓塞)
32%
insulin 各種胰島素注射劑 糖尿病藥物 13%
clopidogrel* 保栓通(PLAVIX) 血小板凝集抑制劑 10%
aspirin 阿斯匹林(ASPIRIN) 血小板凝集抑制劑
非類固醇抗發炎藥物(NSAIDs)
7%
rivaroxaban** 拜瑞妥(Xarelto) 抗凝血藥物
(預防中風、治療栓塞)
3%
lisinopril* 捷賜瑞(ZESTRIL) 血管收縮素轉化酶抑劑(ACE inhibitor)
高血壓用藥
心臟病、糖尿病用藥
3%
metformin* 捷糖穩(JANUMET)
美爾胰(Amaryl M)
高糖優美(Galvus Met)
糖尿病藥物 3%
glipizide* 滅糖尿(MINIDIAB) 糖尿病藥物 2%
sulfamethoxazole-trimethoprim 剋菌(CHEMIX)
可炎寧(COYENLIN)
抗生素 1%
dabigatran** 普栓達(Pradaxa) 抗凝血藥物
(預防中風、栓塞)
1%
acetaminophen-hydrocodone 台灣未上市 鴉片類止痛藥 1%
metoprolol 舒壓寧(BETALOC ZOK) 乙型阻斷劑(β- blockers)
高血壓用藥
心臟病用藥
1%
enoxaparin 克立生(CLEXANE) 抗凝血藥物
(治療栓塞)
1%
glyburide* 糖必鎮(DIABETIN)
泌優康(GLIUCON)
糖尿病藥物 1%
glimepiride* 達醣定(GRUMED)
糖必滅(Glipiride)
糖尿病藥物 1%
*美國公共市民健康研究小組(Public Citizen’s Health Research Group)列為有條件使用(Limited Use)藥物
**美國公共市民健康研究小組列為不建議使用(Do Not Use)藥物

 

台灣的藥物不良反應通報系統(Spontaneous Adverse Drug Reaction Reporting System)則是正式於1998年成立。以2003年為例,共2,252件通報案例,其中造成永久性殘疾、危及生命、與死亡有134人(6%);最常被通報的藥物種類前四名分別為:神經系統用藥(31%)、抗感染用藥(27%)、心血管用藥(13%)、與抗腫瘤藥物(7%);發生率最高的年齡區間為70-80歲,整體而言,在40歲以後發生率有隨年齡遞增的趨勢[3]。

2016年,共14,102件通報案例,其中造成永久性殘疾、危及生命、與死亡有562人(4%);最常被通報的藥物種類前四名分別為:抗腫瘤及免疫調節製劑(33%)、系統性抗感染用藥(20%)、神經系統用藥(12%)、肌肉骨骼系統用藥(9%)。與2003年相較之下,心血管用藥排序退後,抗腫瘤用藥之排序則大幅提前[4]。2014-2016年位居前四名之常被通報藥物種類是相同的[4-6]。

若再進一步看近年來被通報的個別藥物,各種藥物大多未超過3%。與美國研究重覆出現的藥物僅一項:抗生素複方sulfamethoxazole-trimethoprim(105年,0.87%;103年0.8%)[4-6]。最主要原因在於,美國2016年JAMA這篇研究中所使用的資料,是來自專門針對非住院期間用藥所造成的不良反應、並且是由急診端進行監控;而台灣的不良反應通報系統則主要來自藥師之主動通報,加上部分藥廠與專業醫事人員之通報資料,兩者資料來源與前提皆是不同的。因此,以台灣2014-2016年的通報系統資料而言,屬於非住院期間可能由病人自行在家服用、以及常見上榜的「懷疑藥品」有如:止痛藥類(diclofenac、ketorolac、ibuprofen、acetylsalicyclic acid)、抗生素類(levofloxacin、vancomycin、cefazolin)、胃食道逆流類(metoclopramide)[4-6]。

但如同美國公共市民健康研究小組之推論,在台灣,來自通報系統的資料,也很可能是遠低於實際數量的;主要考量為:(1)最主要的通報來源為藥師,但藥師並非一般病人最常進行溝通的醫事人員;(2)病人最常有溝通的醫事人員不一定能鑑別出藥物不良反應;(3)第二大的通報來源為廠商,這部分僅限目前正在進行研發或研究中的藥物。

 

為降低因使用處方藥物造成之嚴重不良反應,以下由美國公共市民健康研究小組提供的「安全用藥原則」,提供自身或照顧親人用藥之參考[7]:

  1. 首先找一位可信賴的、或是長期為自己與親人看診之醫師,做為家庭醫師(最好是離家近、交通方便、看診掛號也便利的)。
  2. 然後找一個機會,將自己或親人所有的用藥現況(處方戔或藥袋)帶去跟家庭醫師討論,瞭解自己目前使用的每一種藥物,整理出一張自己的「用藥紀錄表(註)」。
  3. 確保每一項治療都是「必要」的。
  4. 如果這個藥物是拿來治療仿單有記載的適應症(例如:用高血壓藥物治療高血壓),尤其是對於老年人,起始劑量最好稍微低於一般成年人的建議劑量,會是比較安全的。
  5. 若有增加一種藥物的需要,盡可能與醫師討論是否能減少現有的一種藥物。
  6. 面對「停藥」的態度,要跟「開始用藥」有一樣謹慎的態度。
  7. 好好瞭解自己服藥後的反應,記錄下所有可能的藥物不良反應。
  8. 服藥後所出現的所有症狀,都應先假設是藥物引起的。
  9. 離開診間或藥局之前,確保自己或親人真正瞭解該如何服用今天領到的藥物(問問自己或親人,能夠具體回答得出來才表示瞭解)。
  10. 完成治療後,應將剩餘的藥品適當丟棄(例如有些醫院藥局有提供回收舊藥),避免自己留下來使用、或轉送給其他人。
  11. 請家庭醫師協助整合自己或親人目前的藥物與照護方案。

 

註:用藥紀錄表包含下列項目[8]:

  • 家庭醫師姓名及連絡方式(緊急時可連繫的)
  • 藥品名稱 / 成分
    • 開藥期間
    • 為何開這個藥?
    • 每次使用的劑量是?
    • 一天服藥幾次?
    • 服藥時間為何?(如三餐飯後、午餐前等)
    • 多久要吃一次藥?(如每天、每週、每月)
    • 可能的副作用有?
    • 可能會和這個藥產生交互作用的藥物與食物,治療期間的營養建議
    • 我實際的服藥狀況為何?
    • 開始服藥後出現的問題或症狀(並記錄出現的日期)
    • 這個藥有效嗎?

 

本文編譯自Worst Pills, Best Pills. Drugs That Are Most Likely to Land Patients in the Emergency Room, Worst Pills Best Pills Newsletter June 2017.

參考資料:

  1. Lazarou J, et al. (1998). Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA, 279(15), 1200-5.
  2. Shehab N, et al. (2016). US Emergency Department Visits for Outpatient Adverse Drug Events, 2013-2014. JAMA,316(20), 2115-25.
  3. 梁容禎、高純琇(2004)。九十二年度國內上市後藥物之ADR 通報案例分析。藥物安全簡訊,5,4-7。
  4. 王靖寰、趙必暉、陳文雯(2017)。105年度上市後藥品不良反應通報案例分析。藥物安全簡訊,57,19-26。
  5. 趙必暉、黃妤婕、陳文雯(2016)。104年度上市後藥品不良反應通報案例分析。藥物安全簡訊,53,10-18。
  6. 趙必暉、黃薇伊、柯韋名、陳文雯、蔡翠敏(2015)。103年度上市後藥品不良反應通報案例分析。藥物安全簡訊,49,8-16。
  7. Worst Pills, Best Pills (2015, March). Ten Rules for Safer Drug Use. Retrieved from http://www.worstpills.org/public/page.cfm?op_id=48
  8. Worst Pills, Best Pills Drug Worksheet for Patients, Family, Doctor and Pharmacist. Retrieved from http://www.worstpills.org/public/drugsheet.pdf