「防濫用」鴉片類止痛藥

從2000到2015年間,美國約有50萬人死於藥物過量。在這之中,多數是因為過量使用處方鴉片類藥物;從1999年以來,相關案例的數量增加了四倍之多。這個驚人的成長,促使美國前總統歐巴馬將「鴉片濫用」宣告為如流行疾病一般嚴重的公共衛生問題。

當然,部分病人會採取不正當的方式、刻意地去濫用處方鴉片類藥物,例如透過壓碎、切割、磨碎、磨成粉末後吸入、注射、咀嚼藥錠等。這些人透過這樣的方式追求欣快感(high),但同時也將自己置於致命副作用的風險裡(例如:呼吸停止)。

為了避免藥物被這樣濫用,製藥者設法透過改良藥品設計與配方,使同樣的藥品、不再容易被透過上述的方法濫用。美國FDA在2009年通過第一款所謂「防濫用(abuse-deterrent)」的鴉片類藥物,至今已有十種核准上市(參考表1­)。

 

表1:美國核准上市之防濫用鴉片類藥物(2017.10)

鴉片類藥物種類 藥品名 防濫用機轉
Oxycodone ER
  OxyContin 避免壓碎與分割,溶解時呈黏膠狀
  Xtampza ER 微球體設計,避免壓碎與咀嚼,溶解或融化時的狀態不易注射
Oxycodone ER+Naltrexone
  Targiniq ER 含有嗎啡的拮抗劑,當被壓碎或溶解時,拮抗劑會增加
  Troxyca ER
Oxycodone IR
  RoxyBond 避免壓碎與分割,不易透過溶劑萃取成分,溶解時呈黏膠狀
Morphine ER
  MorphaBond ER 避免壓碎與分割,溶解時呈黏膠狀
  Arymo ER
Morphine ER+Naltrexone
  Embeda 含有嗎啡的拮抗劑,當被壓碎或溶解時,拮抗劑會增加
Hydrocodone ER
  Hysingla ER 避免壓碎與分割,溶解時呈黏膠狀
  Vantrela ER
ER: extended-release; IR: immediate-release
資料來源 :
U.S. FDA, Opioid Medications, Abuse-Deterrent Opioids.
Abuse-Deterrent Opioids. The Medical Letter, 59(1522), 95-97, 2017.

 

不過,這些所謂「防濫用」的新配方,可能有以下三個問題:

(1)對於最常見的濫用方式 – 直接吞服過量藥品,是沒有防止效果的:參考表1裡的防濫用機轉即可發現,這些藥物主要是針對「非口服」的濫用方式所設計的,若是遇到一般直接過量吞服的使用者,其實是無可奈何的;

(2)這些藥物其實不需要經過足夠的證據去證明它們是否真的能防止濫用(只要提出防止濫用的設計機制即可);

(3)部分醫師會將「防濫用鴉片類藥物」誤認為「較不易上癮的」,且因此認為這些藥物比較安全。

 

未經實證的防濫用效果

防濫用的相關設計是值得鼓勵的,畢竟在美國,有十分可觀的數量的人,刻意地濫用這些藥物。然而,對於近年來核准上市的這些防濫用藥物,美國FDA並未要求藥廠證明該藥物確實能降低被濫用與誤用的機率,藥廠只需要說明這個藥物具有什麼樣的化學與物理特性,理論上具有避免被濫用的潛質即可。

雖然這些藥物確實比較不易被濫用了,一項2014年研究也發現,網路論壇上的人討論出32種可行的方法來克服這個「防濫用」機制。事實上,當使用老方法對藥物進行濫用,也就是直接吃下高劑量、或更頻繁地服用時,這些防濫用鴉片類藥物就與一般鴉片類藥物無異,具有同樣的成癮風險。2017年,一項由美國非營利組織「美國全國經濟研究所(The National Bureau of Economic Research)」進行的獨立研究指出,自從2010年防濫用的OxyContin上市後,鴉片類藥物的濫用及誤用率下降了,但同時伴隨著濫用方式的轉變(非口服→口服)、以及濫用藥物的轉移(海洛因與其他一般鴉片類藥物使用率的提高)。

另外一個疑慮則是,這些標榜「防濫用」的字眼,可能會使部分醫師傾向開立這些藥物。2016年,一項針對1,000位內科醫師、家庭醫師、與家醫科醫師的調查研究指出,有將近一半(46%)受訪者誤以為防濫用鴉片類藥物「較不易上癮」;而有1/3的受訪者並不瞭解最常見的濫用方式是直接吞服藥物。

 

面對鴉片類止痛藥物的管理思維

回到台灣,鴉片類止痛藥目前沒有像美國如此嚴重的濫用問題,主要是與國內對於鴉片類止痛藥的管制較嚴格有關,例如當非癌症末期的病人希望使用此藥物時,必須親自至醫學中心或聘有麻醉、精神、神經等專科醫師之區域醫院看診後才能拿藥,每半年必須重新填寫同意書及會診單,長期處方的申請及列報流程繁複,核准的等待時間也很漫長(聯合報,2016 Oct)。

縱使國內有來自醫界、安寧醫療、病友等多方呼籲主管機關開放對於非癌症病人的鴉片類藥物使用,但事實上,在如美國、加拿大等過去採取較寬鬆管制的國家,經過近二十年的發展,目前則因為大幅增加的處方鴉片類藥物過量致死案例、以及非醫療使用(成癮、毒品)的問題,開始透過較嚴格的管制措施、修改適應症、以及發展防濫用劑型等方式,希望能改善此問題(管制藥品簡訊,第71期)。

有些人確實是從一開始就蓄意透過就醫「騙取」藥品,但一般病人是在接觸處方鴉片類止痛藥後,才逐漸發展出對藥物的成癮;尤其是當開藥醫師疏於評估、把關、或甚至欠缺對於此類藥物的正確認知時,將可能製造出更多對藥物成癮的病人,造成他們必須想盡各種方法取得藥物的惡性循環(詹廖明義,2015 Nov)。如上述2016年美國針對1,000位醫師的調查研究中所呈現的,多數醫師都支持在臨床進行一些能減少藥物被濫用的介入管理,包括:與病人訂立使用規約(98%)、尿液檢測(90%)、要求開藥醫師在處方前必須先查詢病人的用藥紀錄(88%)、以及針對鴉片類藥物的行銷訂立限制規範(77~82%)。透過醫師對此議題的認識與支持,可在病人走向成癮一途之前,設下專業的最後一道防線。

 

使用鴉片類藥物的安全思維

根據美國公共市民健康研究小組(Public Citizen’s Health Research Group)的建議,將鴉片類止痛藥「長期使用」在非癌症疼痛的部分,是尚未被證實安全性及有效性的。事實上,風險可能會超過益處。這恐怕也是為何我國主管機關遲遲不願意放寬非癌症疼痛病人申請的原因。

您若有非癌症引起的嚴重疼痛,您可以使用鴉片類止痛藥,但應以不超過90天為原則。若您面對的是90天以上的長期需求,建議您尋求對於「疼痛控制」具專業的醫師(如目前各醫院之疼痛科、疼痛門診,參考名單),與醫師討論是否有「除了鴉片類止痛藥」以外、甚至是「藥物以外」的疼痛治療選擇。

若您正在使用防濫用的鴉片類藥物(表2),應了解防濫用並不表示「不容易上癮」。這些藥物只是透過一些設計,使想要透過「非口服」方式濫用藥物的人不易達成,但在成癮性與其他風險與一般鴉片類藥物是相同的。

鴉片類藥物最主要的嚴重副作用是呼吸抑制,初次使用或提高劑量時,必須特別注意呼吸功能。服用鴉片類藥物時亦應特別注意與其他藥物的交互作用,例如當與抗憂鬱藥物或偏頭痛藥物混用時,可能導致腦部血清素濃度過高而引起所謂「血清素症候群(serotonin syndrome),症狀包括幻覺、心跳加速、發燒與腹瀉。另外,由於鴉片類藥物本身具有中樞神經抑制效果,因此當與其他中樞神經抑制劑混用時,可能引起呼吸停止與死亡,例如:酒精、苯二氮平類藥物(安眠藥,參考藥你小心, 2017 June)、或抗組織胺等。

若您或您的親人正在使用鴉片類藥物,除了表2列出的藥物外,尚有一般強效鴉片類藥物如:吩坦尼穿皮貼片劑(Fentanyl Transdermal Patch)、鹽酸嗎啡錠(MORPHINE)、鹽酸配西汀錠(Pethidine),其他應用於治療中重度疼痛的、相對較弱效的鴉片類藥物成分有tramadol。在強效鴉片類藥物應注意可能的過量或嚴重副作用的早期徵兆(呼吸抑制),尤其是在剛開始服用的時候;所有鴉片類藥物使用上應特別注意可能的藥物交互作用(包括酒精),服藥期間並應避免讓病人開車。

 

表2:台灣核准上市之防濫用鴉片類藥物(2017.10)

鴉片類藥物 成分 藥品名舉例 防濫用機轉*
防濫用劑型 oxycodone 疼始康定(OxyContin Controlled-Release) 添加非活性物質,防止藥品被切割、壓碎或溶解,加水後會形成黏稠的水凝膠(Hydrogel),不易被製成注射劑,避免被吸食或靜脈注射使用
oxycodone+naloxone 疼靜(TARGIN 5/2.5mg Prolonged-Release) 因Naloxone為嗎啡受體拮抗劑,與單方Oxycodone相較,可降低透過濫用方式(如吸食)使用時之欣快感。
hydromorphone 釋通緩釋(Jurnista Prolonged-Release) 設計為雙層錠劑,以控制藥品釋出的速度,且不易被壓碎或萃取出藥品成分
* 防濫用機轉之資料來源 : 賴欣君(2017)。醫藥專欄:藥物濫用防制–反毒宣導。台中慈濟藥訊,8(4),7-12。

 

 

參考資料:

Worst Pills, Best Pills. Abuse-deterrent Opioids, Worst Pills Best Pills Newsletter Sep 2017.

McNaughton EC, et al. Monitoring of internet forums to evaluate reactions to the introduction of reformulated OxyContin to deter abuse. J Med Internet Res. 2014 May 2;16(5):e119.

Alpert A, et al. Supply-Side Drug Policy in the Presence of Substitutes: Evidence from the Introduction of Abuse-Deterrent Opioids. NBER Working Paper No. 23031 Issued in January 2017

Hwang CS, et al. Primary Care Physicians’ Knowledge and Attitudes Regarding Prescription Opioid Abuse and Diversion. Clin J Pain. 2016 Apr;32(4):279-84.