藥物警訊:胃酸抑制藥物增加困難梭狀芽孢桿菌(C. difficile)感染風險

困難梭狀芽孢桿菌(Clostridium difficile)是一種近年來在國內外發生率大幅增加的腸道感染病菌,它屬於革蘭氏陽性/厭氧菌,傳染途徑為接觸傳染,引起症狀包括括腹瀉(diarrhea)、偽膜性腸炎(pseudomembranous colitis)和巨結腸症(megacolon)等。以美國為例,2011年約有50萬人被診斷感染了C. difficile,其中有29,000人在感染後三十天內死亡,而其中約有83,000人則反覆發生感染。台灣的相關實證資料較少,但根據2009 年張上淳等人所做的研究報告指出,C. difficile的院內感染有逐年增加的趨勢,以2003至2007年期間為例,C. difficile的感染個案即增加了5-6倍。

關於發生率上升的原因,一般認為是與抗生素使用相關。一般來說,當C. difficile出現在腸道(主要是結腸)時,由於人體結腸內本來就具有許多的正常菌叢,在正常菌叢的控制下,C. difficile其實不太會對人體造成不適。但是,當一個人接受了如廣效抗生素治療,腸道內的正常菌叢大幅減少,這時候像C. difficile這樣的病原菌就很可能趁虛而入,並可能在抗生素的影響下演變為致病力更強的變異菌株,增加臨床上治療的困難度。

 

除了抗生素之外,由於胃酸在阻擋多數外來細菌扮演十分重要的角色,許多研究者因此推測,當抑制胃酸到達一定程度時,很可能會使某些原本無法進入腸道的細菌藉機闖進來,例如像C. difficile這種原本無法在胃酸裡存活的細菌。因此,過去已有不少研究證據指出,胃酸抑制藥物與C. difficile感染之間具有關聯性。2012年時,美國FDA即提出警訊提醒社會大眾與醫療專業人員,使用「氫離子幫浦阻斷劑(PPIs)」藥物可能會提高C. difficile的感染風險[FDA];而另一款被使用來抑制胃酸的「h2組織胺阻斷劑(H2As)」藥物,FDA則表示尚在檢視現有證據。

 

2017年,一篇刊登於JAMA Internal Medicine的系統性回顧及統合分析研究,對16個有關C. difficile感染病人的觀察研究進行分析。在這7,703個病人裡,超過半數有使用胃酸抑制藥物(4,038:3,665),其中發生反覆感染的病人有1,525名(19.8%);發生反覆感染的病人,在有使用胃酸抑制藥物的病人裡佔22.1%(892/4,038),在沒有使用的病人裡佔17.3%(633/3,665),兩者在統計上有顯著差異。經過分析後,有使用胃酸抑制藥物的病人,發生反覆感染的機率將增加38%。

部分文獻將「C. difficile反覆感染」定義為初次感染後60天內、有的定義為90天內,而對於有使用胃酸抑制藥物的病人,無論是在哪一個區間內,反覆感染的風險都是增加的。研究團隊針對其中8個僅以使用PPIs的病人為評估對象的研究進行分析,發現「C. difficile反覆感染」的風險在使用PPIs的病人中,甚至增加了66%。

這些研究反映出使用胃酸抑制藥物與「C. difficile反覆感染」發生率的增加。值得關注的是,這類藥物有被廣泛濫用的情形,尤其是PPIs。其中一個研究更指出,將近2/3的PPIs處方都是開給非處方適應症或其他使用目的的。

 

我該怎麼做?

  • 為確保我們腸道內擁有足夠的正常菌叢,避免不必要的抗生素使用

這個原則能保護我們避免製造出更多具有抗藥性的「超級細菌」。一般常見的輕微感冒症狀,或是扁桃腺發炎、喉嚨痛等,有很高的機率是病毒引起的。通常在掌握多休息、多喝水、避免接觸刺激性物品的原則,必要時使用症狀改善藥物(如成藥的感冒藥、解熱鎮痛劑等),身體會在幾天內復原。

有些醫師的策略是,所有有感冒症狀的病人都會拿到「抗生素」。因此建議在服藥前,仔細了解自己藥袋裡有哪些藥品。如果身體的症狀並不是細菌感染造成的,此時,吃抗生素除了對症狀沒效之外,還可能因為將腸道內的正常菌叢殺死了,延緩身體自行復原的時程;更嚴重的,很可能讓身體陷入抗藥性的風險。

 

  • 當有胃灼熱、胃食道逆流的症狀時,優先採取非藥物的處理方法

一般上班族常見的是飲食不節所產生的症狀,此時,透過減少酒精、咖啡、巧克力、高脂肪食物,採取規律、少量、與清淡的飲食後,通常會有所改善。

若是有夜間胃食道逆流(可能引起夜咳)的問題,很可能是最後一次飲食的時間,距離睡覺的時間太近造成的。戒除宵夜、提早吃晚餐、晚餐減量、飯後散步促進消化等方式,都有助於在睡前幫助胃部將食物消化完畢。已經產生症狀時,可以枕頭墊高頭部,即能緩解夜間胃食道逆流引起的不適。

當胃有隱約不適的徵兆時,可提早採取上述的策略,搭配適量食用無糖優酪乳、優格等乳酸製品,或是選擇採取中醫上顧胃的飲食策略等,也可及早預防胃酸相關症狀的發生。

 

  • 症狀仍未改善時,可先嘗試採用風險較低的制酸劑類藥物

制酸劑藥物是古老而相對安全的藥物,透過鎂鹽、鋁鹽、鈣鹽、鎂鋁混和鹽類等制劑,達到中和胃酸的效果,暫時減少胃酸對於胃壁的傷害、或是因胃酸過多引發的胃灼熱、胃食道逆流等症狀。(注意:有腎臟疾病的病友在使用制酸劑前應先詢問過醫師。)

 

  • 當制酸劑也效果不彰時,先嘗試H2As類藥物

如同前述研究中呈現的證據,使用PPIs的風險相對較高。因此,若真要選用胃酸抑制藥物,建議可先嘗試H2As類藥物。不過,這類藥物由於易與多種藥物有交互作用,建議是在將目前用藥狀況完整提供給醫師並諮詢過後,確認安全才使用。

當您最終選擇使用PPIs藥物時,建議能與醫師諮詢過該藥物的適應症(醫師是開這個藥物來治什麼、功能)與風險(不只有本文提到的而已),衡量服用此藥物會帶給自己的好處與風險後,再選擇是否服用。

 

表:PPIs與H2As藥物成分及藥品舉例

類別 成分 藥品名舉例
PPIs (Proton pomp inhibitors, 氫離子幫浦阻斷劑) esomeprazole NEXIUM (耐適恩)
Emazole (達胃舒)
lansoprazole Takepron (泰克胃通)
TAQUIDINE (泰潰定)
omeprazole OMP E.C. (加胃先)
LOSEC (樂酸克)
pantoprazole Pantyl Gastro-resistant (速潰樂)
Controloc control Gastro-Resistant (必胃康)
rabeprazole Sinprazole Enteric (欣百樂)
Rabe Enteric(止潰)
H2As (histamine 2-receptor antagonists, h2組織胺阻斷劑) cimetidine C.M.T. (喜胃寧)
TAMEDIN (達胃新)
famotidine VOKER (非潰)
QUIMADINE (潰滿定)
nizatidine Acid Reducer (胃爽爽)
ranitidine VESYCA (胃治潰)
CULCER (吉胃福適治潰錠)
※ 以上藥品僅為列舉,注意仍應以「成分」與手中的胃酸抑制藥物進行比對!

 

 

參考資料:

Worst Pills, Best Pills. Acid-Suppressing Drugs Associated with Serious Infectious Diarrhea, Worst Pills Best Pills Newsletter July 2017.

Tariq R, Singh S, Gupta A, Pardi DS, Khanna S (2017). Association of Gastric Acid Suppression With Recurrent Clostridium difficile Infection: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med., 177(6):784-791.

洪羽屏、蘇資茜、黃一修、林建州、吳和生(2015)。困難梭狀芽孢桿菌國內外現況分析。疫情報導,31,86-93。

張上淳、蘇秋霞、周偉惠…顏哲傑等(2009)。困難腸梭菌院內感染流行病學研究。疫情報導,25,153-66。