藥物警訊:使用降血壓藥ACEI與ARB的永久腎損傷風險

ACEI(angiotensin-converting enzyme inhibitors, 血管收縮素轉化酵素抑制劑)與ARB(angiotensin receptor blockers, 血管收縮素受體阻斷劑)屬於作用於人體「腎素-血管收縮素-醛固酮系統(RAAS)」的降血壓藥物,對於治療高血壓的病人有不錯的效果;另外,部分藥物也被廣泛應用在心臟衰竭、心血管疾病、與慢性腎臟病的治療。

也因此,在這類藥物的研究歷程上,曾嘗試將ACEI與ARB合併使用,觀察是否能為病人帶來更好的治療效果;但隨著研究證據發現,不只在療效上沒有加成,對於合併使用這兩種藥物的病人,腎臟受損的風險將會增加2倍(每千人約有5人),高血鉀的發生機率則增加2.5倍。目前,無論是由美國JAMA於2014年針對高血壓提出的JNC 8(The Eighth Joint National Committee)版本的指引,或是我國2015年提出的中華民國心臟學會暨台灣高血壓學會高血壓指引,皆認為不應將ACEIARB合併使用

 

2017年,一個由Morten Schmidt研究員帶領的英國研究團隊針對ACEI與ARB個別使用的副作用進行研究,研究結果指出,即使是單獨使用其中一種藥物,也可能對腎臟造成傷害、或是使血鉀提高;另外,許多醫師在開立了這兩種藥物後,沒有依臨床指引建議,對相關副作用進行追蹤(定期檢查血清creatinine與血鉀),甚至當病人已出現副作用時,亦未適時調整對病人的治療策略。

第一份研究發表於英國醫學期刊(BMJ),這份研究分析了英國自1997-2014年期間開始接受ACEI或ARB治療、並持續有進行血清creatinine追蹤的病人(約12萬名),以血清creatinine值有升高超過30%作為腎臟功能有實質損傷的界限,尋找在開始ACEI或ARB治療後發生腎損傷的案例。

研究結果發現,2%的病人在接受治療後,血清creatinine值有升高超過30%的情形,經過約10年的追蹤,最後這些病人與其他人相較之下,有較高的機率演變為末期的腎臟疾病(包括洗腎、或等待腎臟移植)、心肌梗塞、心臟衰竭、與死亡。其中有15%的病人,血清creatinine值在開始治療兩個月內升高10%-30%,同樣也與上述相關疾病的風險增加有關聯性。隨著血清creatinine值升高的幅度越大、發生末期腎臟疾病、心臟病發、與死亡的風險也隨之增加。

 

第二份研究發表於BMJ Open,屬於英國醫學期刊旗下的公開取用期刊(OA, open access)。此篇研究針對2004-2014年期間開始使用ACEI或ARB治療的病人(約22萬人)進行分析。根據英國國家健康與照顧卓越研究院(NICE, The National Institute for Health and Care Excellence)、英國腎臟協會(The Renal Association)與英國家庭醫師筆記(GPnotebook),有建議在開始ACEI或ARB治療前建立病人creatinine或血鉀的基準值(baseline),以及皆有建議在開始治療後的追蹤檢查。

不過,根據研究結果,10%的病人沒有建立creatinine基準值、也沒有在接受治療後2個月內進行追蹤;28%僅建立基準值;15%僅有追蹤檢查。平均的基準值建立時間與追蹤檢查時間點,間隔40天(12-125天),34%的病人在接受治療前一個月開始建立基準值,但真有按指引建議的,在治療開始2週後進行追蹤的,則少於10%。

從開始治療之後,creatinine已升高超過30%、或血鉀已>6 mmol/L的病人,有80%仍持續接受治療。而面對有心肌梗塞病史、血鉀基準值>5 mmol/L等發生嚴重副作用風險較高的病人,也沒有觀察到有增加追蹤檢查頻率的情形。

根據這兩份研究,顯示臨床上,當醫師開始對病人進行ACEI或ARB治療,容易忽略建立creatinine與血鉀基準值、及後續追蹤檢查。這很可能是因為,長久以來,ACEI或ARB被認為是安全且有效的降血壓藥物;且根據美國JNC 8指引,對於有糖尿病或慢性腎臟病的高血壓病人,第一線用藥建議即為ACEI或ARB。然而,不能忽略的是,至少有2-15%的人,可能隨著治療過程而有血清creatinine上升的情形,這是腎臟逐漸受損的警示。若能在治療開始前建立基準值,並有定期的追蹤檢查,則可及時發現有此種情況的病人,進行治療策略的更換,預防情況演變至更嚴重的副作用後果。

 

我該怎麼做?

如果您本身並非糖尿病、或慢性腎臟病病人,您的第一線高血壓用藥選擇將包括有:Thiazide利尿劑(HCTZ)、ACEI、ARB、以及鈣離子通道阻斷劑(CCB),可以單獨使用,也可以合併使用(ACEI與ARB則不建議合併使用)。

首先要了解醫師開給自己的降血壓藥物是什麼,然後觀察自己服藥後的反應,包括每天定時記錄血壓,以及服藥後產生的任何症狀。這些紀錄將能提供給醫師是否調整用藥的參考。

若您正在使用降血壓藥物,請參考表一、表二所列出的藥物成分,了解自己服用的是否屬於ACEI或ARB藥物;如果是,應該要認識這類藥物對少數人有腎臟損傷、血鉀過高等風險,建議能在開始治療前、開始治療2週後、以及接下來定期(半年或一年)進行追蹤檢查,以確保在腎臟開始有損傷徵兆時,能及時變更治療方案。

 

表一:血管張力素轉化酶抑制劑(ACEIs)

成份 中文藥名 / 英文藥名(合併種類)
benazepril 汽巴欣 / CIBACEN
諾壓錠 / AMTREL(ACEIs+CCB(amlodipine))
captopril 刻甫定 / CAPOTEN
enalapril 悅您定 / RENITEC
帝脈錠 / Landuet(ACEIs+ HCTZ)
菲洛安 / Feloen(ACEIs+ CCB(felodipine))
fosinopril 脈樂甫利 / MONOPRIL
lisinopril 捷賜瑞 / ZESTRIL
perindopril 雅施達 / Acertil
quinapril 恩久平 / ACCUPRIL
ramipril 心達舒 / TRITACE
trandolapril 群多普利 / Trandolapril
注意:本表藥品名稱僅為舉例,仍應以「成份」與服用藥品進行比對!

 

表二:血管張力素受體阻斷劑(ARBs)

成份 中文藥名 / 英文藥名(合併種類)
azilsartan 易得平 / EDARBI(美國公共市民健康研究小組建議於2018年以前不要使用此藥物)
candesartan 舒安您 / Sartanin
博脈舒 / BLOPRESS(ARBs+ HCTZ)
優雅 / UNISIA(ARBs+ CCB(amlodipine))
eprosartan 特維妥 / Teveten
irbesartan 安普諾維 / APROVEL
可普諾維 / COAPROVEL(ARBs+ HCTZ)
losartan 可悅您 / COZAAR
好悅您 / HYZAAR(ARBs+ HCTZ)
olmesartan 優穩壓 / Olsaa
雅脈 / Olmetec(ARBs+ HCTZ)
舒脈優 / Sevikar(ARBs+ HCTZ+ CCB(amlodipine))
telmisartan 必康平 / MICARDIS
複必康平 / MICARDIS(ARBs+ HCTZ)
valsartan 得安穩 / DIOVAN
可得安穩 /CO-DIOVAN(ARBs+ HCTZ)
易安穩 / Exforge(ARBs+ CCB(amlodipine))
力安穩 / Exforge HCT(ARBs+ HCTZ+ CCB(amlodipine))
注意:本表藥品名稱僅為舉例,仍應以「成份」與服用藥品進行比對!

 

 

 

參考資料:

Worst Pills, Best Pills. Side Effects of Blood Pressure Drugs Often Unmonitored, Unaddressed, Worst Pills Best Pills Newsletter June 2017.

Schmidt M., et al. (2017). Serum creatinine elevation after renin-angiotensin system blockade and long term cardiorenal risks: cohort study. BMJ;356:j791.

Schmidt M., et al. (2017). Adherence to guidelines for creatinine and potassium monitoring and discontinuation following renin–angiotensin system blockade: a UK general practice-based cohort study. BMJ Open;7:e012818.

James P.A., et al. (2014). 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in AdultsReport From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA;311(5):507-20.

 

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