藥物警訊:常見止瀉藥loperamide可造成致命的心臟問題

Loperamide是一種十分常見的止瀉藥成分,自1980年代上市使用以來,目前不只是臨床上處方用藥,也有多款成藥供一般民眾於藥局選用。Loperamide屬於opioid類藥物,之所以被用來止瀉,主要機轉是直接作用在腸道肌肉,抑制乙醯膽鹼在副交感神經的釋放,達到降低腸道肌肉張力,使腸道運動的速度緩下來,減少糞便中水分與電解質的含量;並透過增強括約肌的收縮,進而改善腹瀉的症狀[1]。

2016年6月,美國FDA對醫療專業人員與民眾提出警告,表示以高於建議的劑量使用loperamide時,將可能產生嚴重與致命的心臟問題[1,2]。同年11月,美國FDA即要求所有販賣此藥物的廠商,應在藥品標示中增加「黑框警語(black-box warning)」,包括增加下列三項警告[1,3]:(1)當以超過建議劑量服用時,有發生尖端扭轉型心室性心搏過速(Torsades de Pointes)、心跳停止(cardiac arrest)、與死亡的案例。(2)禁止給未滿兩歲的幼兒使用。(3)禁止使用高於建議的劑量,無論是在成年人或是兩歲以上的兒童,因為有發生嚴重心臟不良反應的風險。

Loperamide在美國FDA核准的起始劑量為第一次腹瀉後4 mg,接下來每次拉肚子可追加2 mg,24小時內最大劑量為8 mg。【須注意的是,台灣的loperamide藥品單日上限劑量為16 mg,為美國最大劑量標準的兩倍,且未有任何心臟風險相關的警語,似乎有安全上的疑慮。】

服用此藥常見的副作用與其他opioid藥物類似,包括:暈眩、便秘、口乾等。但當服用過量時,則可能產生呼吸困難、失去意識、腦部損傷、血壓降低、解尿困難、甚至死亡。

美國FDA之所以會提出這項警告,主要是根據自1976至2015年間收到48起嚴重的心臟不良事件[4],包括有13起心跳停止、13起QT間隔延長、10起心室性心搏過速(ventricular tachycardia)、以及7起尖端扭轉型心室性心搏過速(Torsades de Pointes)。部分病人同時經歷一種以上的症狀。其中有10個人死亡,9人死因與用藥過量相關,1人死因為心衰竭。在這48起案例中,17人服用loperamide來治療腹瀉,另外有22人本身有濫用loperamide的問題。在這依適應症服藥的17人裡,有11人是依標準建議劑量使用的。因此,即使是在遵循建議劑量下服用此藥物,仍然有發生心臟不良事件的風險。

除上述48起案例外,美國FDA從期刊中蒐集了另外9起案例,同樣是發生了與loperamide相關的嚴重心臟不良事件,其中有3個案死亡。此外,美國毒物管控中心(U.S. poison control call centers)也發現自2006年起,與loperamide的通報數量有增加的趨勢,包括蓄意地濫用、誤用、與疑似服藥自殺的案例。

表1 Loperamide藥品舉例

成分 英文藥品名 中文藥品名 申請商
Loperamide
(處方藥)
UNDIARRHEA 安痢 永信藥品
FULNIN 腹寧 臺灣汎生
LOPERA 優培痢 寶齡富錦
PERAMIDE 平拉安 景德製藥
ISIDIUM 易瀉停 內外化學
LOPERAM 肚倍朗 強生化學
IMOLEX 依莫瀉 杏輝藥品
Loperamide
(成藥)
KUZOMEA 克樂美 長安化學
LOPERAMIDE 痢莫  正和製藥
LOPERAMIDE 樂瀉得 人生製藥
IMODIUM 瀉立停止瀉 嬌生
※ 以上藥品僅為舉例,注意仍應以「成分」與手中的止瀉藥物進行比對!

 

另外須要注意的是,loperamide可能與其他藥物產生交互作用,包括一些常見的抗生素、或治療胃食道逆流的藥品(請參考表2)[4]。當將loperamide與表2中一種或多種藥物合併使用時,將可能增加血液中的loperamide濃度,提高發生嚴重心臟及其他不良反應事件的風險。

 

表2 可能與loperamide交互作用之藥物舉例

成分 藥品類別 / 適應症 備註
cimetidine 腸胃用藥 / 胃、十二指腸潰瘍
ranitidine 胃腸用藥 / 胃、十二指腸潰瘍
clarithromycin 抗生素 / 呼吸道細菌感染
erythromycin 抗生素 / 球菌等一般感染
itraconazole 抗黴菌劑 / 全身性或深部黴菌感染
ketoconazole 抗黴菌劑 / 黴菌類引起的皮膚、頭髮及指甲感染症
ritonavir 抗病毒 / HIV感染
quinine 抗瘧疾、感冒 通寧水裡亦含有此二成分
quinidine 心臟 / 正常心律之維持治療
gemfibrozil 代謝類 / 高脂血症
※    注意,以上清單並非完整的交互作用列表,且這些藥物與loperamide的作用的詳細機轉尚為未知。

 

我該怎麼做?

急性腹瀉(拉肚子)在生活中是常見的一種身體狀況,通常不會維持太久,原則上可以不藥而癒。當發生急性腹瀉時,最重要的是 – 「補充大量的水分,避免脫水」。在已有脫水情況的嚴重急性腹瀉時,有可能須要飲用「口服電解質補充液(oral rehydration solution)」。脫水時可能會有以下症狀:脈搏微弱快速、血壓下降、呼吸急促、頭暈、蒼白、皮膚冰涼。

  • 口服電解質補充液(oral rehydration solution)的調配方法:
  1. 用肥皂等清潔劑、依正確洗手步驟,洗淨雙手
  2. 使用乾淨(煮沸過)的飲用水
  3. 調配比例:1公升水,5茶匙的鹽,6茶匙的糖。(1茶匙,約等於3-5克的鹽或糖)
  4. 注意,加入鹽巴攪拌均勻後,先嚐味道;若比眼淚還鹹,就應該要再多加一點水
  5. 可加入香蕉泥,補充在腹瀉時極易流失的鉀離子

若選擇自行服用loperamide成藥,注意,台灣的loperamide一顆通常都是2 mg,第一次服用兩顆(4 mg),一日可服用對多八顆(16 mg);但依美國FDA的最大劑量標準為24小時內不超過8 mg,建議24小時內還是應以「四顆」為上限,降低心臟等嚴重不良事件發生的風險。

當腹瀉伴隨發燒、嚴重絞痛、血便黑便等異狀、或腹瀉持續超過2天未改善時,應先就近找平時有在就醫的家醫科、內科等診所醫師評估,若已有自行服用的止瀉成藥、與其他正在服用的藥物,亦應一併提供給醫師判斷。

不建議將loperamide使用於孩童,尤其是未滿兩歲者。且當成年人有下列症狀時,也不應服用loperamide:

  • 單純腹痛(沒有拉肚子)
  • 血便與高燒
  • 急性潰瘍性大腸炎(Ulcerative colitis)
  • 細菌性腸胃炎
  • 與抗生素相關的困難梭狀芽孢桿菌(Clostridium difficile)感染引起的腹瀉

 

參考資料:

  1. Worst Pills, Best Pills. FDA Warning: Commonly Used Diarrhea Drug Can Cause Life-Threatening Heart Problems, Worst Pills Best Pills Newsletter 2017.
  2. FDA(06.07), Loperamide (Imodium): Drug Safety Communication – Serious Heart Problems With High Doses From Abuse and Misuse.
  3. FDA(11.03), IMODIUM CAPSULES Rx[pdf file].
  4. FDA(06.07), FDA Drug Safety Communication: FDA warns about serious heart problems with high doses of the antidiarrheal medicine loperamide (Imodium), including from abuse and misuse.