安眠從不「藥」開始

記得曾經在某個場合提起自己的失眠困擾,當時那個朋友回了我一句:「睡不著?你肯定是不夠累。」我笑說:「聽你這樣說,肯定是沒有失眠困擾。」隨著年歲漸增,有失眠困擾的朋友也漸漸多了。當我再提起失眠困擾時,身邊的朋友往往是心有戚戚焉,莫不大談自己的失眠經驗。

聽朋友討論失眠,常遇到的疑問是:「是不是吃安眠藥就可以改善失眠?好像老人家都有在吃,應該沒什麼吧?」或是:「醫生開了安眠藥給我,但聽說安眠藥只要吃了就要吃一輩子,很傷身,所以我不敢吃。」對於安眠藥,似乎存在著輕率濫用與過度恐懼的兩種極端。

其實,對於多數的人來說,他們真正想知道的是,要如何才能好好睡一覺,感受神清氣爽的一天。

 

當然,單純某天睡不好,的確還稱不上醫學上的「失眠」。因此,當失眠找上門時,首先可以參考國際疾病分類(F51.0)的定義,看看自己的問題是否達到臨床的嚴重程度[1]:

  • 主要問題:難以入睡、難以維持睡眠(一直醒來)、起床感覺疲憊(覺得好像沒睡),有以上一種以上的症狀
  • 症狀頻率:每週至少發生三次、並維持一個月以上
  • 因為這個睡眠困擾,已經產生明顯的憂鬱、或是影響到日常生活的正常功能

 

若狀況達到上述的程度,表示身體已發出嚴重警訊了。在長期睡眠品質不佳的情況下,不只是情緒,首當其衝的是大腦功能,接下來連身體的各項機能都會逐漸受到影響。

此時,首先應好好靜下來想想,是否有任何可能引起失眠的原因,例如:最近有特定的壓力事件(如工作、感情、家庭等)、外在環境改變(如搬家、噪音、蟲害、運動習慣、飲食方式等)、身體不適(如背痛、過敏等)、或是開始服用新的藥物等。

如果想不到任何可能的因素,此時必須儘速就醫安排檢查,排除可能引起失眠的疾病因素。包括其他睡眠疾病(如睡眠呼吸中止、夜間肌肉抽動、夢遊、夜驚等)、以及其他疾病(如神經科、腫瘤科、感染科、精神科等)。若是因為這些疾病所引起的急性失眠症狀,唯有當疾病症狀控制後,失眠的狀況也才能隨著改善。

若已排除可能的疾病因素、或是雖然有失眠困擾,但情況還沒有那麼嚴重,可參考本文有關安眠藥物、酒精、與改善睡眠的相關建議,為自己安排一個克服失眠的治療計畫。

 

安眠藥真的能「安眠」嗎?

對於非因疾病引起的一般失眠問題,有時醫生會開安眠藥;原則上,這些藥物都應該是暫時性的,並不適合長期使用,無論該藥物標榜多安全都一樣。而要能選擇是否使用安眠藥物,首先必須先了解目前安眠藥物的類別、機轉、與主要的副作用,簡單整理如下表:

類別 藥物成分舉例 機轉 重要副作用
苯二氮平類藥物
BZD (benzodiazepines)
clonazepam (RIVOTRIL等12筆)
diazepam (DIAZEPAM等81筆)
alprazolam (XANAX等21筆)
lorazepam (ATIVAN等42筆)
brotizolam (LENDORMIN等2筆)
estazolam (EURODIN等9筆)
flunitrazepam (FLUNEPAN等10筆)
γ-胺基丁酸(GABA)為中樞神經系統中最重要的抑制性神經傳導物質,當GABA與其受體結合,將使中樞神經系統受到抑制;BZD藥物藉由與GABA-A受體上的α-1,α-2,α-3與其他次單元結合,達到抑制中樞神經系統的作用。 •              易產生耐藥性與依賴性

•              直接停藥恐產生戒斷症狀

•              呼吸抑制作用

•              記憶力障礙

•              嗜睡與反彈性失眠(rebound Insomnia)

•              精神恍惚

•              運動失調

選擇性苯二氮平類藥物
Z-drugs (non-benzodiazepine hypnotics)
zolpidem (STILNOX等21筆)
zaleplon (Sotalon等15筆)
zopiclone (IMOVANE等11筆)
eszopiclone (Runesda等3筆)
與BZD藥物機轉相同,但傾向選擇與GABA-A受體上的α-1次單元結合,而α-1次單元被認為與人體睡眠相關性較高,此藥物亦被認為較不會影響人類認知與意識等其他大腦功能。 •              短暫失憶

•              夢遊

•              產生耐藥性與依賴性

•              反彈性失眠(rebound Insomnia)

•              影響記憶力

•              精神恍惚

•              其他精神症狀(如妄想、思想改變、情緒波動、衝動等)

褪黑激素受體促效劑Melatonin receptor stimulator ramelteon (Rozerem,僅1筆) 透過結合褪黑激素受體,達到類似褪黑激素調整人體日夜節律的效果。 •              夢遊

•              精神恍惚

•              其他精神症狀(如思想改變、情緒波動、狂躁、焦慮等)

•              可能影響內分泌系統

食慾激素受體阻斷劑
Orexin receptor antagonists
suvorexant (Belsomra,台灣未上市) 透過結合食慾激素受體,阻斷原食慾激素對於大腦下視丘側區(lateral hypothalamus)及穹隆周區(perifornical area)作用而造成的清醒警覺反應。 •              暫時性肌肉無力(無法動彈或說話)

•              嗜睡

•              呼吸抑制作用

•              精神恍惚

參考資料:

WebMD, Drug Treatments for Sleep Problems, retrieved from: http://www.webmd.com/sleep-disorders/drug-treatments

衛生福利部食品藥物管理署,西藥、醫療器材、含藥化粧品許可證查詢,取自:http://www.fda.gov.tw/MLMS/H0001.aspx

法務部,苯二氮平類(Benzodiazepines),取自:http://antidrug.moj.gov.tw/cp-25-2580-1.html

劉采艷(2009年),小心安眠藥癮,人醫心傳,第70期,58-59頁。

邵時傑、陳玉瑩、陳運弘、黃奕瑜(2016年)。失眠治療新藥:Suvorexant,家庭醫學與基層醫療,第31卷,第5期,147-152頁。

WebMD, Belsomra, retrieved from: http://www.webmd.com/drugs/2/drug-166828/belsomra-oral/details#precautions

 

如同上表所示,所有安眠藥物都是作用在我們的神經受體上。也就是說,藥物產生的「睡著」,是透過干擾或混亂人體的神經系統所達到的效果,而非真正「改善睡眠」。而無論那個干擾多麼輕微,一旦日積月累,可想而知,會改變原本人體神經系統的運作。所以,並不建議長期使用這樣的藥物。

科學至今始終未能完整參透大腦的運作機制,因此對於長時間使用干擾大腦神經系統運作的藥物,可能帶來的影響是難以評估的。大腦神經系統涉及人體機能非常廣泛,舉凡情緒、認知、記憶、運動都有關聯;事實上,從上表的副作用欄位即可窺知一二。簡單來說,長期服用安眠藥物對於大腦功能肯定會有影響,但無法預估這個影響範圍多大、與是否可逆(是否能在停藥後完全恢復)。

安眠藥物自1950年代甫問世即受到廣大的迴響,近幾年台灣新聞也常以「國人每年吃掉3億多顆安眠藥」這樣的標題呼應;然而,已有越來越多的證據顯示,面對一般失眠困擾、非疾病因素引起的失眠,非藥物的方式才是唯一有效的治療策略,包括生活習慣改變、行為治療等,不只能有持久的效果,並能避免藥物對身體帶來的傷害。

2012年一項刊登在英國醫學期刊(BMJ)的研究指出,在台灣最為廣泛使用的選擇性苯二氮平藥物zolpidem (STILNOX等21筆),實際上僅能減少入睡時間平均22分鐘(11-33分鐘),而對於整體睡眠時間與夜間醒來的次數,則沒有影響[2]。這表示,像zolpidem這樣被認為專治失眠的藥物,實際上僅能「些微」促進入睡的效果;相較於服用此藥物可能帶來的嚴重副作用,風險是遠大於益處的。而這種風險利益間的不平衡,存在於每一種安眠藥物裡。因此,美國公共市民健康研究小組(Public Citizen’s Health Research Group)對於所有以「失眠(insomnia)」為適應症的藥物,皆給予「不建議使用(Do Not Use)」的評價。面對非疾病引起的失眠,應優先採取非藥物的因應方式,而這些方式都能比藥物有更好、與更持久的效果[3]。

當對於安眠藥物有基本的了解,明白這些藥物並非能真正「安眠」之後,也不需要對於藥物帶有過多的恐懼。如同止痛藥,這些藥物的目的主要是為我們爭取時間,當失眠問題已嚴重到影響日常生活時,於醫師指示下暫時使用安眠藥物,或許能讓飽受失眠之苦的人暫時鬆一口氣;但切記,失眠藥物並無法改善或促進睡眠。待症狀緩解之後,最終要依靠自己找出生活中引起失眠的因素,改善生活習慣、建立有助於良好睡眠的方式。

而對於安眠藥物可能對身體產生的傷害,只要是暫時性使用,身體仍然具有自然代謝與復原的能力,不需要過度憂慮。

 

除了安眠藥物外,有時醫生會開立一些輔助睡眠的藥物,例如:抗組織胺、抗憂鬱劑、肌肉鬆弛劑等。第一代抗組織胺因阻斷人體內的神經傳導物質乙醯膽鹼(Acetylcholine)而抑制副交感神經作用,具有讓人昏昏欲睡的效果;抗憂鬱劑與肌肉鬆弛劑則分別透過精神上與肌肉的放鬆,達到促進睡眠的效果。

如同安眠藥物一樣,這些助眠藥物也應該是暫時性的輔助,不適合長期用來作為安眠藥物使用。不過,助眠藥物有時可幫助我們找出影響睡眠的因素,例如:若服用抗憂鬱劑有助於睡眠,意謂著精神緊繃很可能就是睡不好的主因;而當肌肉鬆弛劑有助於睡眠時,則表示失眠很可能是肌肉無法放鬆的緣故。

 

睡前來一杯,會比較好睡嗎?

有些朋友分享面對失眠的對策是「睡前來一杯(a nightcap)」。睡前飲酒這樣的情境,似乎時常出現在國外的劇集裡;小酌怡情,但真能讓我們睡得比較好嗎?

根據研究,少量的飲酒確實對於入睡有幫助,甚至能增進我們的深層睡眠 – 但僅止於上半夜;到了下半夜,反而可能因為增加大腦的興奮與活躍,感受不到一夜好眠的清爽。

1970年代,Williams和Salamy讓參與者於睡前半小時到一小時前,飲用1~6份量的酒精飲料,1份:一瓶玻璃瓶啤酒(330ml)、一杯紅白酒(150ml)、或是濃度40%的烈酒shot(45ml)。研究結果發現,喝越多的參與者,在下半夜時,越容易醒來或處於淺眠的狀態。Williams和Salamy當時將觀察到的這個情形稱為「反彈效應(rebound effect)」,猜測這可能是因為大腦的運作在上半夜被強行抑制了,因此當酒精逐漸代謝後,大腦則因「反彈」而出現異常的清醒[4]。

以神經化學傳導理論推測,酒精對於人體內的γ-胺基丁酸(GABA)與穀氨酸(glutamate)循環系統具有干擾的效果。當酒精與GABA受體結合時,將模仿GABA的功能,對中樞神經產生抑制作用,進而引發類似睡眠的反應[5]。此路徑與上方表格中的苯二氮平類安眠藥物相似。

然而,酒精同時能強化神經細胞對於GABA的回收,改變循環的平衡方向,促發穀氨酸(glutamate)的合成。與GABA相反,穀氨酸在人體扮演的是興奮性的神經傳導物質。而當穀氨酸存在與調節「睡眠/清醒」機制有關的區域如網狀激活系統(reticular activating system)時,淺眠的下半夜也因此產生[5]。

簡單來說,酒精一如上面提及的安眠藥物,透過干擾人體的中樞神經系統,達到最初看似促進入眠與深層睡眠的效果;然而,由於其同時具有改變GABA與穀氨酸循環平衡的功能,一夜之間,大腦可能因為同時經歷被抑制與被激活,反而得不到充分休息。

以上討論的僅是少量飲酒對於睡眠的影響;對於大量、甚至長期酗酒的狀況,酒精對人體中樞神經系統有更嚴重的影響,可以參考上述安眠藥物的副作用,隨著劑量與頻率提高,症狀也隨之加重。

由此可知,酒精對於睡眠其實是一種干擾物質,在多種改善睡眠品質的建議裡,都可以看到睡前避免飲酒的建議,就是出於這樣的考量。當結束一天的忙碌之後,想喝點小酒放鬆是合宜的;只要把握「少量」與「早喝」兩個原則,即可避免對睡眠品質產生影響。

 

失眠的剋星~打造我的放鬆秘訣

呼應本文開頭,稍微修改一下這個朋友的話,應該這樣說:「睡不著?你肯定是不夠『放鬆』。」

「放鬆」才是決定睡眠的關鍵。

放鬆必須同時包括「精神上」與「身體(肌肉)」的放鬆,缺一不可。若在肌肉未放鬆的狀況下睡著了,一覺醒來可能渾身酸痛;若是在精神緊張的狀況下睡著了,恐怕是噩夢連連,不比清醒時輕鬆。

很多人聽到「放鬆」,會說:「我又不緊張。」

如同本文最前面所提到的一些可能影響睡眠的原因,包括:特定的壓力事件(如工作、感情、家庭等)、外在環境改變(如搬家、噪音、蟲害、運動習慣、飲食方式等)、身體不適(如背痛、過敏等),甚至像是開心、興奮、期待等這些正面的情緒,都可能帶給我們「不放鬆」的身心狀態。

「放鬆」是一種身心平衡的狀態,且必須透過我們積極的希望,並用對方法,才能達到的;而非只是關了燈、平躺在床上、什麼事都不做,就能夠放鬆。

以下,提供一些有助於改善睡眠的放鬆方法;但條條大路通羅馬,最重要的是願意多方嘗試、找到專屬於自己的放鬆秘訣,將能依靠自己的力量,不再為失眠困擾。

  1. 好的開始:首先,儘量將那些顯而易見的原因移除或改善,例如改善臥室環境、休假、治療背痛等;倘若一時之間無法改變,就告訴自己:「在這種狀況下,睡不著是正常的;睡不著就躺在床上閉目養神,有休息就好。」
  2. 注意飲食:
  • 下午前避免含有咖啡因的飲食(注意:部分感冒藥含有咖啡因成分)。
  • 晚餐適量、距離睡眠時間至少一小時以上。
  • 睡前避免飲酒。
  1. 由外而內:
  • 睡前進行拉筋、瑜珈等伸展性的運動30分鐘,有助於肌肉放鬆。
  • 睡前按摩,可徒手或使用合適的按摩輔助器材,有助於肌肉放鬆。
  • 避免夜間進行激烈運動。
  1. 由內而外:
  • 牛奶:睡前可喝一杯溫熱牛奶,牛奶富含「鈣」與「色胺酸」,前者有助於睡眠期間肌肉的放鬆,後者則是大腦合成與調節睡眠激素相關的原料。
  • 海苔、香蕉:可挑選一些富含「鎂」的食物,於晚間食用,有助於睡眠期間肌肉的放鬆與睡眠時間的維持。
  • GABA營養補充品:可以挑選具有信譽品牌所販售的產品嘗試;原則上,GABA營養補充品僅會有很少量的GABA進到中樞神經系統,但對於一些人而言,這樣有輕微的身心放鬆效果可能已經很足夠。不建議天天或長期服用。
  1. 漸入佳境:
  • 輔助音樂:可以依自身喜好挑選適合睡眠的音樂,準備幾段半小時至一小時長度的檔案,於入睡時隨機播放。
  • 正念冥想:依自身經驗準備一些好的記憶或景像,例如:那個令人開心的夜晚、那片浩瀚的大海、那片綠油油的稻田等,做為睡前思緒停留的點;無論原本在想什麼,都應引導自己回到這些記憶或景像上,幫助自己平靜地入睡,讓大腦得以休息。

放鬆,是需要練習的。找到最適合自己的方法,身心放鬆之後,讓大腦的睡眠機制,自然而然地啟動。安眠從不「藥」開始,靠自己一夜好眠,擁抱神清氣爽的一天!

 

 

參考文獻

  1. World Health Organization(1993), The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders : diagnostic criteria for research, retrieved from: http://www.who.int/classifications/icd/en/GRNBOOK.pdf
  2. Huedo-Medina TB, Kirsch I, Middlemass J, Klonizakis M, Siriwardena AN(2012). Effectiveness of non-benzodiazepine hypnotics in treatment of adult insomnia: meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. BMJ, 17(345):e8343.
  3. Michael Carome()(2016). Dangers of Sleep Drug Suvorexant Still Outweigh Minimal Benefits, Worst Pills, Best Pills News, 22(12):3,5.
  4. Williams H & Salamy A(1972). Alcohol and sleep. In Kissin B & Begleiter H(). The Biology of Alcoholism. New York: Plenum Press, 435-83.
  5. Jordan Gaines Lewis(2013). Alcohol, Sleep, and Why You Might Re-think that Nightcap[Nature.com], retrieved from:http://www.nature.com/scitable/blog/mind-read/alcohol_sleep_and_why_you