淺談「無症狀高尿酸血症(asymptomatic hyperuricemia)」~不建議使用降尿酸藥物Allopurinol

無症狀高尿酸血症(asymptomatic hyperuricemia

尿酸(uric acid)是核酸成分中的「嘌呤(或普林)(Purine)」所產生的正常代謝產物,可能來自我們的飲食,也可能來自身體細胞分解與能量代謝。因此,無論是攝取大量富含Purine的食物如:海鮮、啤酒等,或是因快速減重導致體內代謝速率驟升等,都可能在短時間內大幅提高體內的尿酸濃度。

在人體裡,尿酸大多以尿酸鹽(urate)形式溶於血液裡,大部分運行至腎臟過濾與代謝,少部分經由腸道代謝。當尿酸鹽在血液裡的濃度超過溶解度,就像在水裡加了太多糖一樣,這些尿酸鹽無法再溶解於血液裡,會傾向成為結晶,沉積在人體各個地方。這個溶解度,一般認為約落在6.8~7 mg/dL左右,本文採取台灣臨床常規使用的7 mg/dL為標準。

當結晶沉積在關節、肌腱、周邊組織等而引發發炎疼痛,則是一般所謂的「痛風(gout)」。長久累積下,這些結晶也可能聚集在皮下形成突出的硬塊,稱為痛風石(tophi)。當痛風石出現在泌尿系統,則會引起腎結石、輸尿管結石等症狀。

顧名思義,當一個人的血中尿酸濃度長時間高於7 mg/dL,卻從未出現上述任一與結晶沉積相關的症狀時,則稱為「無症狀高尿酸血症(asymptomatic hyperuricemia)」。簡單來說,當打開體檢報告,發現尿酸的欄位數值呈現紅字(>7 mg/dL),但卻從未經歷過痛風、結石等症狀困擾時,就是這樣的狀況。

有關這種「無症狀高尿酸血症」究竟是否需要治療,一直以來都充滿爭議。最主要的原因在於,欠缺足夠的前瞻性、隨機、與控制的人體試驗證據支持「治療」,也就是對「無症狀高尿酸血症」病人進行「治療」的好處不夠強,一旦這個治療可能帶給病人的風險較高,就難以通過風險利益平衡的分析。本文提到的降尿酸藥物Allopurinol即為一重要的例子。

【編按:近年有非常多的高尿酸血症相關流行病學研究,台灣團隊尤其豐碩,不過這些證據說明的是:高尿酸血症與其他疾病、死亡率的相關性(correlation),並非因果關係(causation),也非證明「治療」效果的人體試驗。】

 

高尿酸血症與痛風

根據衛生署於2005-2008年進行的全國營養健康狀況變遷調查(Nutrition and Health Survey in Taiwan, NAHSIT)顯示,高尿酸血症在男性約22%,女性約為10%[參考1]。與美國的21%相較之下並沒有特別高出[參考2]。

然而在痛風的部分,盛行率與種族地域息息相關。根據研究推估,在東歐、中東、非洲地區,鮮少有痛風個案;在北美與西歐地區,痛風盛行率約落在1%~4%之間;而在紐西蘭原住民毛利人(Māori)與台灣原住民有世界最高的痛風盛行率,可能超過10%[參考3]。近十多年來,國內有不少針對原住民痛風基因的相關研究,也確實有找出部分相關的基因。這些基因大多與影響尿酸的生成與代謝相關。在此地理與遺傳因素影響之下,以台灣整體而言,痛風盛行率為6%,比歐美地區高出許多[參考4]。

若單純從高尿酸血症的盛行率來看,台灣可能約有200多萬人的尿酸值都超標;但必須注意的是,雖然尿酸值高為引發痛風的重要因素之一,實際上,所有高尿酸血症者中,僅有約10%的人會產生痛風。反過來說,即使是在尿酸值正常的狀況下,仍然有急性痛風發作的可能性。尿酸值與痛風之間,存在相關性,但並不是絕對的。

既然只有一成的高尿酸血症者會產生痛風,是不是就不用管尿酸值了呢?

答案當然是否定的。血液中尿酸濃度持續偏高的狀況下,即使沒有經歷痛風的「錐心之痛」,仍然可能產生「痛風石」,使關節變形,更嚴重地將毀損腎臟的機能。近年來的研究也指出,高尿酸血症與心血管疾病有高度相關性,對於死亡率而言,也是獨立的危險因子[參考5/參考6]。

因此,面對體檢報告裡「尿酸」一欄的紅字,即使目前沒有痛風、或者是因為基因遺傳(體質)的因素,我們都不該掉以輕心。

 

當尿酸值7 mg/dL,但沒有痛風、結石等症狀時,該怎麼做?

以下,根據您的尿酸值區間,分別給予不同的建議方針:

尿酸值7~8.9mg/dL

是否有以下任一情形:

  • 肥胖:BMI>27;腰圍男性超過90cm、女性超過80cm
  • 休息狀態血壓過高:如剛起床時,每天至少1次,連續測量至少一週,平均血壓超過140/90mmHg
  • 血脂過高:兩次檢查結果都偏高,期間間隔一個月以上,總膽固醇≧200mg/dL / 三酸甘油酯≧200mg/dL / 低密度脂蛋白≧130mg/dL
  • 有心血管疾病史
  • 有糖尿病史

 

否 => 1)定期追蹤尿酸值(每6個月/1年);2)不建議以藥物治療;3)保持良好生活型態。

是 => 1)調整生活型態:改善飲食習慣、減少壓力、訂定減重計畫、培養運動習慣等;2)與醫師討論整體的治療計畫,包括:用藥、定期追蹤、與其他衛教事項;3)不建議使用Allopurinol降尿酸藥物,建議選擇其他種類(如:Febuxostat),詳情請請參考下方「降尿酸藥物allopurinol與嚴重過敏反應的台灣研究」與附表。

尿酸值9 mg/dL

  • 配合醫師安排進一步檢查,釐清尿酸值偏高的原因,包括完整血球檢查、生化檢查(腎功能、電解質、鈣、肝功能)、尿液檢查。
  • 依據找出尿酸值偏高的原因,以及本身是否有其他慢性疾病或代謝問題,與醫師討論整體治療策略,包括:調整生活型態、用藥、與定期追蹤。【編按:飲食控制只能降低尿酸值0 mg/dL】
  • 不建議使用Allopurinol降尿酸藥物,建議選擇其他種類(如:Febuxostat),詳情請請參考下方「降尿酸藥物allopurinol與嚴重過敏反應的台灣研究」與附表。

 

 

降尿酸藥物allopurinol與嚴重過敏反應的台灣研究

如同前面提到的,近幾年來,有許多與高尿酸血症相關的流行病學研究,指出高尿酸血症與心血管疾病、死亡率、代謝症候群等相關疾病之間的相關性。因此,在治療策略上,即使「無症狀高尿酸血症」並非降尿酸藥物的處方適應症,仍然有許多醫師會開降尿酸藥物給病人,作為「處方外使用(off-label use)」。

降尿酸藥物目前有兩類,第一類是黃嘌呤氧化酶抑制劑(xanthine oxidase inhibitor),機轉為抑制尿酸合成;第二類是促進尿酸排泄。後者因有較多禁忌症、藥物交互作用,並非第一線推薦的選擇。而在第一類藥物裡,一般歐美國家的首選則是Allopurinal(別嘌呤醇)。然而,這個藥物也因較容易引起嚴重過敏反應而受到臨床關切,詳情可參考2012年本網站文章「藥物警訊:痛風藥物Allopurinol的過敏症候群(AHS)」。

2015年9月,一篇來自台灣的研究刊登於JAMA Internal Medicine期刊,對於台灣人使用Allopurinol藥物的不良反應有更具體的數據參考。這篇研究使用健保資料庫,搜尋自2005~2011年間,所有使用Allopurinol的病人(約496,000人),其中有43%是屬於「無症狀高尿酸血症」的病人。經研究分析,每200名病人中,有1人會產生過敏反應;其中40%需於症狀產生後一個月內住院治療,8%於症狀產生後二個月內死亡。美國大約是1000:1的發生率,相較之下,台灣高出許多。

最令人意外的是,根據研究結果發現,使用Allopurinol治療所產生的嚴重過敏反應風險,在「無症狀高尿酸血症」的病人,為「有症狀」者的2

因此,美國公共市民健康研究小組(Public Citizen’s Health Research Group)為此提出警訊,對於「無症狀高尿酸血症」的病人,不建議使用Allopurinol藥物治療,主因是治療的風險大過潛在的好處。然而,這個藥物目前仍舊是降尿酸藥物市場的主流,以衛福部「西藥、醫療器材、含藥化粧品許可證查詢」系統為例,Allopurinol有48筆藥品結果,而同類型的Febuxostat僅有5筆。

  • 若您為「無症狀高尿酸血症」的病人,建議您先依前段的建議,充分與醫師討論治療策略。
  • 若您是「無症狀高尿酸血症」的病人且正在服用Allopurinol藥物,建議您與醫師討論有關停藥的方針。
  • 若您正在服用Allopurinol藥物,且有必要的醫療因素,請對於異常的皮膚症狀提高警覺(紅疹、蕁麻疹、搔癢),一旦有相關症狀請立即與醫師聯繫。

 

附表:Allopurinol藥物

中文藥品名 英文藥品名 成分 申請商
“正和”治尿酸錠 A.P.N. allopurinol 正和製藥
阿匹利諾錠 ALLOPURINOL allopurinol 臺灣汎生
“明德” 安樂普利諾錠 ALLOPURINOL allopurinol 明德製藥
痛風異嘌呤醇錠 ALLOPURINOL allopurinol 五洲製藥
“生達” 安樂普諾錠 ALLOPURINOL allopurinol 生達化學
“永信”安樂普利諾錠 ALLOPURINOL allopurinol 永信藥品
“人人”高亞德錠 ALLORIN allopurinol 人人化學
亞必可錠 APICO allopurinol 婦潔藥品
痛風停 Deurinol allopurinol 寶齡富錦
普利酸錠 PURINOL allopurinol 皇家化學
拔痛酸錠 PURINOL allopurinol 居禮化學
利痛樂錠 RIDONRA allopurinol 溫士頓醫藥
欣律錠 SYNORID allopurinol 健喬信元醫藥
“信東” 痛酸立克 TONSARIC allopurinol 信東生技
友耐錠 URANID allopurinol 中國化學
威寧疼錠 URINOL allopurinol 杏輝藥品
“優良”痛風走錠 XYLONOL allopurinol 優良化學
*目前約有48種學名藥品,以上僅列出部分,若不在此列表中,仍應比對藥物成分!

 

 

參考資料:

  1. Worst Pills, Best Pills. Commonly Used Gout, Kidney Stone Drug Too Dangerous for Unproven Uses, Worst Pills Best Pills Newsletter Feb 2016.
  2. Eric Zechman(01.29). What to Do—or Not–About Asymptomatic Hyperuricemia[MEDPAGE TODAY]. Retrieved from:http://www.medpagetoday.com/resource-center/Gout/Asymptomatic-Hyperuricemia/a/49781
  3. Michael A Becker(01.05). Asymptomatic hyperuricemia[UpToDate]. Retrieved from:https://www.uptodate.com/contents/asymptomatic-hyperuricemia
  4. Chien-Yi Yang, Chi-Hua Chen, Shin-Tarng Deng, et al.(2015). Allopurinol Use and Risk of Fatal Hypersensitivity Reactions A Nationwide Population-Based Study in Taiwan. JAMA Intern Med, 175(9):1550-1557. doi:1001/jamainternmed.2015.3536
  5. 台灣痛風與高尿酸血症2016診治指引,社團法人中華民國風濕病醫學會。
  6. 台灣痛風與高尿酸血症2013診治指引,社團法人中華民國風濕病醫學會。
  7. 鄭金松(2015)。痛風與高尿酸血症的藥物治療。藥學雜誌,31,90-94。

 

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  1. 藥物警訊:痛風藥物Allopurinol的過敏症候群(AHS)