FDA警訊:Hydroxyethyl Starch(羥乙基澱粉)提高死亡率、嚴重腎臟損傷、以及出血風險

FDA Boxed Warning

美國 FDA 於2013年6 月 11 日公告,要求羥乙基澱粉溶液(Hydroxyethyl Starch solution)產品應標記警語,內容包括提高死亡率以及腎臟受損之風險。

另外,對臨床給予 HES 提出下列建議:

  • 充分告知病人相關風險。
  • 不要對於成人重症患者(如:敗血症患者、加護病房患者)使用 。
  • 避免對有腎臟病史的患者使用 。
  • 避免對接受開心手術且使用體外循環的患者使用,因為有大量出血的風險。
  • 有腎臟受損的徵兆出現,立刻停止使用。
  • 有凝血問題出現,立刻停止使用。
  • 使用 HES 輸液的病人都應追蹤 90 天,因為曾有 90 天內出現腎衰竭而需要血液透析的案例。

以下介紹 HES 在臨床上的發展:

 

羥乙基澱粉溶液(HES)在臨床上使用於各種手術、外傷失血、中毒性休克等,作為重症病人緊急輸液用。

HES 屬於膠體溶液(colloids);相對於它,傳統上使用的是晶體溶液(crystalloids),如生理食鹽水(Normal saline, N/S)或林格氏液(Ringer’s Solution, L/R)。

HES 比起晶體溶液發展較晚,且上市時宣稱,在重症病人急救時,使用效果比晶體溶液好;並有許多研究為其背書。

但越來越多證據與事件顯示,HES 作為輸液使用有其疑慮

 

研究權威 Joachim Boldt 醫師的醜聞

2011 年HES 的研究權威德國 Joachim Boldt 醫師爆發醜聞。首先是他在 2009 年一篇發表於「麻醉與鎮痛期刊」(Anesthesia and Analgesia)的相關研究被發現數據造假 [1]

因此德國州立醫學倫理審查小組調查其自 1999 年以來的研究;發現在 102 篇研究裡,有 88 篇的倫理審查是無法被驗證的 [88篇清單]

簡單地說,這 88 篇研究是未經研究倫理委員會(IRB)審查的,而且還捏造了 IRB 審查通過的證明

最後這 88 篇研究被撤回外,Joachim Boldt的教授資格也被取消,並被原任職的醫院解僱 [2]

 

接二連三的研究證實風險

2012 年 7 月一篇刊載於「新英格蘭醫學期刊」(The New England Journal of Medicine, NEJM)的研究指出 [3],使用 hydroxyethyl starch 會提高病人死亡率以及腎功能嚴重受損之風險。

此研究針對加護病房內的敗血症患者,隨機給予 6% HES 130/0.42 或林格氏液(33 ml/kg),接下來紀錄 90 天內的死亡或腎臟衰竭反應(以需要血液透析為標準)。

本試驗共 798 名參與此立意治療分析(Intention-To-Treat Analysis, ITT),其中有 398 名患者隨機分派使用 HES。結果死亡風險增加了 17%(p = 0.03),腎臟衰竭的風險增加了 35%(p = 0.04),嚴重出血的風險高出 52%(p = 0.09)。

 

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同年刊載於「新英格蘭醫學期刊」的這篇研究 [4],與上一篇的實驗方式類似,但是將 6% HES 與 0.9% 生理食鹽水做比較。

研究結果認為,雖然兩者對於重症患者的 90 天內死亡率沒有顯著影響(p = 0.26),但使用 HES 的患者,有較高的腎功能損壞風險(接受血液透析的風險高出21%,p = 0.04)。

 

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2013 年 2 月,刊載於「英國醫學期刊」(British Medical Journal, BMJ)的研究 [5],提出與 NEJM 第二篇類似的結論。

這篇研究採取系統性回顧研究(systematic review),回顧 9 篇針對敗血症患者使用HES 130/0.38-0.45、晶體溶液或白蛋白(human albumin)進行比較的隨機試驗。

在共 3456 位患者數據的綜合分析之後所得到的結論,與前述 NEJM 的第二篇研究很相近。

研究結果指出,使用 HES 或其他傳統輸液,雖對於死亡風險只有些微增加(4%);但有提高患者面臨血液透析的風險約 36%;因失血而需要輸血的風險提高了 29%;導致其他嚴重不良反應的風險提高 30%。

結論認為,供給敗血症患者 HES 130/0.38-0.45,恐無法帶來什麼好處。

 

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同樣是 2013 年 2 月,「美國醫學會期刊」(JAMA)刊載了一篇目前患者數據數量最龐大的相關研究 [6]

這篇使用統合分析法(meta-analysis),囊括了 38 個試驗,共 10,868 名患者數據。其中有 7 個是 Joachim Boldt 醫師(醜聞)的試驗,作者分別比較「包括」與「不包括」此 7 項試驗的結果。

研究結果發現,在包含此 7 項試驗數據的狀況下,HES 的使用對於死亡率或腎功能受損都沒有影響。

而剔除此 7 項試驗數據之後,得到與前兩篇研究相仿的結果:對於死亡風險僅有些微提高(9%),但會大大提高腎衰竭的風險(27%)。

 

台灣現況

目前在台灣,取得上市許可的至少有三種,分別是:伊舒血伴注射液(HESPANDER, 杏林新生)、喜血達 10% 靜脈輸注液(HESTAR-200 PENTASTARCH 10%, 安強藥業)、泰達賜6%靜脈輸注液(TetraHES 6% Intravenous Infusion, 安強藥業)。

基本上,這樣的訊息是廣為國內醫界所知的。有醫師認為,如果依 FDA 的建議,HES 輸液根本不可能在加護病房被使用 [7]。也有醫師反問,究竟還有什麼狀況下會用到 HES 輸液呢?[8]

不過,也因為醫界已正視此問題,一般民眾可以不必憂慮。但若被醫師告知將使用上述藥品時,應主動詢問醫師並了解風險。

 

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