藥的淺談:新藥不如舊藥有效?

 

本文編譯自 REUTERS 2013/06/03 新聞「New drugs trail many old ones in effectiveness against disease」。

 

自 2000 年以來,以美國製藥產業而言,每年幾乎都會耗費超過 500 億美金在開發新藥。但相較於十幾年前的指標性藥物,新藥的藥效,似乎沒有什麼顯著的改善與進展。

根據研究 [1],經過比較藥物與安慰劑對病患產生的效果後,發現自 1970 年代以來,效果逐漸在走下坡。

相信這樣已經是製藥業者不樂見的了;然而,由美國現任總統 Barak Obama 所推行的新版醫療法規,似乎會對製藥業者產生更大的衝擊。

根據新推行的醫療法,美國政府將依法令建立一個獨立的研究機構 [2] – 針對同樣的症狀,比較不同療法之間的有效性。

如此一來,無論病患是投予私人保險公司或是政府的醫療保險,都可以依據這個研究機構的研究結果,不再支付「比較沒效」的療法費用。

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對於藥品研發市場可能面臨衝擊的隱憂,已經持續了好幾年了。例如一項 2010 年的法國研究指出,自 2000 年至 2009 年間,共有 984 項新藥或新適應症被核准上市,然而其中超過半數以上都是不具任何新意義的[3 cite4] [4]

上個月份,在「Nature Reviews Drug Discovery」期刊發表了一篇研究,針對過去 25 年以來的藥品對病情的改善能力進行調查,統計 184 名來自 15 種專科領域的專科醫師意見之後,發現醫師們更傾向將票投給「年齡」超過 10 年以上的藥品。                                     [研究資料:The most transformative drugs of the past 25 years: a survey of physicians, Nature Reviews Drug Discovery 12, 425–431 (2013) doi:10.1038/nrd3977]

不過事實上,能夠徹底改善病情的藥品是也是持續在出現的。

例如:諾華藥廠(Novartis)的 GLIVEC(Imatinib),被認為大幅改善了慢性骨髓性白血病的治療預後;接著,還有來自 Vertex Pharmaceuticals 開發的 Incivek(Telaprevir),將 C 型肝炎患者的治癒率提高 2 倍(此藥台灣並未上市);以及雷傑納榮製藥廠(Regeneron Pharmaceuticals Inc.)製造的 Eylea(Afibercept),被認為是目前治療黃斑部病變最有效的藥品。

不過,也正是因為這些例子,也有人對於製藥產業的未來樂見其成。

例如美國藥物研究與製造商協會(Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, PhRMA)的政策小組副主席 Randy Burkholder 認為,未來依舊會持續不斷有這種療效卓著的藥品被研發出來,而與本文一開始提到的研究,兩者之間沒有任何關聯。

 

越來越沒有效?其他解釋?

刊載於「健康事務」(Health Affairs)期刊的新研究 [5],檢視 1966 年至 2010 年間的 315項關於藥效比較(與安慰劑比較)的臨床試驗,這些研究都是曾經發佈在世界前四大醫學期刊中的,包括有英國醫學期刊(BMJ)、美國醫學會期刊(JAMA)、刺胳針(Lancet)、以及新英格蘭醫學期刊(NEJM)。

而這些試驗中的藥物,從心血管疾病、感染病症、癌症、呼吸道疾病、以及精神疾病都有,涵蓋範圍很廣泛。

研究發現,早期,藥物可以輕易地擊敗安慰劑,平均有領先安慰劑 4.5的藥效。不過,這樣的強勢表現逐漸走向下坡。到了 1980 年代時,藥物領先安慰劑的效果降至 4 倍以下1990 年代則降至 2 左右。而到了 2000 年代,僅剩下 36% 的領先,也就是低於 1 倍以下。

Aaron Kesselheim醫師,也就是前述「The most transformative drugs of the past 25 years」的作者表示,他認為這篇新研究十分具有說服力,並且與自己這篇研究說明了相同的結論 – 越新的藥物反而有較低的藥效

不過包括這篇研究的作者 Mark Olfson 在內,有些專家學者並不認同這樣的解釋,並試圖從其他角度切入提出質疑。

Mark Olfson 教授認為:「輕而易舉的那些,在過去已經被開發了。」以高血壓藥物為例,舊的藥品已針對引起高血壓的常見原因進行研發,新的藥品只好針對非主要的病因進行研發;相較之下,舊的藥品就會有較佳的藥效表現。

Mark Olfson 教授提出第二種可能,他認為:「或者是,參與藥物試驗的患者,有越來越難對藥物起反應的趨勢。」畢竟,通常會參與藥物試驗的志願患者,是因為對於現有藥物的反應不佳,才會希望在新藥裡找一線生機。如此一來,藥效就更難顯現出來了。

另外一種可能性是認為,現在的科學研究比以前較嚴謹所致。根據這篇研究發現,2000 年代以後的人體試驗,比起 1960 年代的試驗,受試者的招募人數多了 10 幾倍以上。

換言之,曾經擔任內科醫學誌(Annals of Internal Medicine)編者的 Harold Sox 醫師表示:「可能不是藥效變弱,而是受到更謹慎的檢視。」Harold Sox 醫師現任職於達特茅斯衛生政策與臨床診療研究所(The Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice)。

 

實際的問題在於

不過,當專家學者們認為是試驗環境趨向嚴謹、以及種種其他簡單因素,導致藥效表現下降的同時,Mark Olfson 教授表示:「實際上確實有些問題發生了」。

「醫師們不斷地反映,許多新藥並不好用。」Mark Olfson 教授說。

因此產生一種奇特的現象,如在臨床上開立傳統三環抗憂鬱藥物(tricyclics)(1950年代)、而非新一代選擇性血清素再吸收抑制劑(SSRIs)(1980年代以後);

或是開給高血壓患者傳統的利尿劑(diuretics)(1920年代)、而非新一代的其他抗高血壓藥物(如:β-blockers、ACE inhibitors、calcium channel blockers…)。

因此,無論新藥效果不如舊藥的原因為何,都無法阻止的是 – 這些新藥將被更多患者使用

Aaron Kesselheim 醫師指出另一個問題:「以目前政府對藥品的管理設計,只要具備一點微小的進步就符合新藥的資格;但相較之下,藥廠能因此獲取的利益卻是非常巨大的。」

 

 

呼應最前面提過的,美國目前由總統 Obama 推動、2010 年通過的「合理醫療費用法案」(Affordable Care Act)中,明訂建立一「以病人為中心的結果分析研究中心」(PCORI, Patient Centered Outcomes Research Institute),將執行關於藥效比較的相關研究。

不過,面對這樣的變革,製藥業者並不是太憂慮。

美國藥物研究與製造商協會(PhRMA)政策小組副主席 Randy Burkholder 表示:「關於以病人為中心的結果比較分析並非我們需要擔心的,我相信新藥產品的核心價值將會持續有所展現。」

無論是美國或是我國,面對充斥藥品市場的高價位新藥、反不如平價舊藥有效的問題,只能期許更多學術研究投入,讓足夠的證據說話,說服第一線的開藥醫師,能因此選擇使用有效的藥品,而非「新」的藥品。

 

 

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