藥的淺談:可待因(Codeine)藥品的風險

 

可待因(Codeine)存在天然的罌粟種子中,也是鴉片(Opiate, opium)中嗎啡類生物鹼的成份之一,因具有強效的止咳效果,被廣為使用在市售的止咳糖漿中。當然,從植物中提煉的成本高,現在藥品中所含有的codeine,都是從嗎啡(morphine)所合成的。

簡單來說,codeine 是嗎啡甲基化後的產物(morphine 3-methyl ether);因此,在體內經肝臟代謝後,約有 10% 會去甲基化而形成嗎啡,具有一般的止痛效果,傳統上被用於輕至中度疼痛的第一線口服麻醉止痛劑。

嗎啡以其初期能帶來高度欣快感、以及高度心理與生理依賴性,榮升第一級毒品的寶座。因此,除了有毒癮患者試圖透過大量可待因過過乾癮外,一般民眾最常對於 codeine 製劑產生的疑慮則是 – 「喝咳嗽糖漿會上癮嗎?」。

事實上,由於 codeine 在身體代謝之後,僅有一成左右會形成嗎啡;而嗎啡作為毒品使用,初期至少要達到一次 30-60 mg 的量。以市售的咳嗽糖漿為例,codeine 含量一般從 0.5mg-2mg,因此,一次至少要喝幾十瓶、甚至一百多瓶,才會達到一般被認定為吸毒的劑量。只要遵照醫師與仿單指示,不擅自長期使用,基本上,「生理成癮」的問題是不用擔心的。

不過,除此之外,確實有許多需要擔心的問題。

以下,主要針對此兩部分討論:(1)對於哺乳、嬰兒、與代謝異常快速等患者,服用codeine 則具有高度風險;(2)混亂的管理制度。

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(1)Codeine的危險族群

2006 年 8 月 19 日,刺胳針(Lancet)刊載了一篇來自加拿大的研究,其中的案例發生於2005 年,一個經由自然產出生的健康男嬰,在母親哺育母乳的第 13 天即死亡。研究指出,男嬰的死因為透過母乳攝取了致命劑量的嗎啡。然而,母親所服用的 codeine 劑量是低且安全的。

此案例指出了一件重要的問題 – 「並非每個人對於 codeine 的代謝速度都相同」。

負責代謝 codein e的是位於人體肝臟的 CYP2D6 酵素,與此酵素相關的基因若發生特定突變,則會使人體以「超快」的速度代謝 codeine,進而在短時間內產生高劑量的嗎啡。這種體質被稱為「超快代謝型」(ultra-rapid metabolizer),可以透過驗血方式得知自己是否具有此種體質。

一般而言,100 人中約有 1 人會具有「超快代謝型」體質(白種人1-10%;非裔美國人3%;西裔美國人1%;亞洲人1%;非洲北部、衣索比亞、沙烏地阿拉伯人的比例可高達28%)。

Pharmacogenetics of morphine poisoning in a breastfed neonate of a codeine-prescribed mother

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2007 年 8 月份,美國 FDA 針對使用 codeine 減緩其產後疼痛的孕婦發出警訊,請這些媽媽們密切注意自己的寶寶,是否有出現:睡眠時間顯著增加(一次不多於 4 小時)、吸乳困難、呼吸困難、渾身無力等症狀,這些症狀無論是出現在媽媽或寶寶身上,都建議立即就醫評估。

Codeine Warning for Breastfeeding Moms

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2009 年 9 月下旬,英國藥品和醫療產品管理中心(MHRA, Medicines and Healthcare products Regulatory Agency)將含有 codeine 成分藥品的適應症,進行限縮之修訂。

過去codeine為一般止痛之第一線用藥,此次則將 codeine 限制為「短期使用於Acetaminophen、ibuprofen或aspirin治療無效之急性、中度疼痛」,且應加註「長期使用導致成癮風險」等警語,處方箋上也必須明顯標示「不可長期、不可連續使用超過 3 天」等字樣。

藥物食品安全週報第209期

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2012 年 8 月中,美國 FDA 針對接受扁桃體切除術或腺樣體切除術後使用 codeine 的2-5歲兒童、與產生阻塞型睡眠呼吸中止症(obstructive sleep apnea),發出安全性警告。FDA指出,近期有 3 例死亡與 1 例致生命危險的案例,因為這些兒童服用的 codeine 都在安全劑量範圍內,認為可能與前述的「超快代謝型」體質有關。

2013 年 2 月 20 日,美國 FDA 針對受扁桃體切除術或腺樣體切除術兒童的部分,發出最高層級的警告(boxed warning),禁止醫師再開立 codeine 給這些年幼的患者,並會將此警語加註在 codeine 藥品包裝與仿單中。

Codeine, Ultrarapid-Metabolism Genotype, and Postoperative Death

 

(2)混亂的管理制度

原料或高劑量的 codeine 在我國是屬於第一~第三級的管制藥品,而針對第一~三級的管制藥品,無論是醫師持有、醫療機構保管、以及開立處方給病人等,都有嚴格的管理,主管機關也會定期查核。除非是遇到有心違法的醫療專業人員,濫用的問題比較不需要擔心。

不過,若以一般含有codeine的咳嗽糖漿來看,市售流通的產品就有幾百種之多。

同樣都是含有低劑量的codeine,有的是屬於第四級管制藥品中的醫師「處方藥品」、有的是第四級管制藥品中的醫師藥師藥劑生「指示藥品」、有的則僅屬於一般指示藥品,連管制藥品都不是。

舉例說明如下:

藥品名 寶齡富錦生技 「百嗽寶糖漿」 健康化學製藥 「”健康” 咳得憐糖漿」 杏輝藥品工業「”杏輝” 咳定可待因糖漿」
衛署字號 衛署藥製字第013339號 衛署藥製字第011093號 衛署藥製字第047226號
管制藥品層級 第四級管制藥品 第四級管制藥品 X
用藥分級 醫師處方藥 醫師、藥師、藥劑生指示藥 醫師、藥師、藥劑生指示藥
成分 CODEINE PHOSPHATE

0.4毫克

CODEINE PHOSPHATE 0.48毫克 CODEINE PHOSPHATE 0.48毫克
AMMONIUM CHLORIDE(袪痰劑)

4毫克

GUAIACOL GLYCERYL ETHER(袪痰劑)

3毫克

BROMHEXINE HCL(袪痰劑)

0.2毫克

POTASSIUM IODIDE(袪痰劑)

15毫克

DIPHENHYDRAMINE HCL(抗組織胺)

0.2毫克

CHLORPHENIRAMINE MALEATE(抗組織胺)

0.2毫克

  DL-METHYLEPHEDRINE HCL(甲基鹽酸麻黃鹼、鎮咳)

0.6毫克

DL-METHYLEPHEDRINE HCL(甲基鹽酸麻黃鹼、鎮咳)

0.8毫克

    CAFFEINE ANHYDROUS(咖啡因、鎮痛)

1毫克

 

「處方藥品」和「指示藥品」有什麼區別呢?簡單來說,民眾在藥局就能買到「指示藥品」;至於,想購買「處方藥品」的話,依法必須要持有處方箋,才能向有藥師的藥局領得藥品。

根據政府提供的宣導資料指出,之所以會區分「處方藥品」和「指示藥品」,目的和電影分級制度一樣,是我國的藥品分級制度。「處方藥品」應該像是限制級電影,比起指示藥品有較高的使用風險,需要經由醫師判斷與觀察下使用。

因此,當成分、劑量、適應症皆相彷的兩種藥品,有的需要持有處方箋才能取得,有的只要到藥局就能買到,「處方藥品」和「指示藥品」的分級精神儼然蕩然無存。

縱使新聞媒體不定時播出含 codeine 糖漿不得長期使用、有上癮風險云云,一來對於基於誤用、濫用心理去購買的民眾,根本無從管理起;甚至可能會激起一些無法取得真正毒品的毒癮者,試圖藉由大量的 codeine 糖漿達到自我安慰的效果。

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綜合以上所述,筆者的建議是,除了上述的哺育中母親、嬰兒、兒童絕對不能使用之外,肝腎功能較弱的,例如慢性病患者、老年人等,也應提醒不要擅自到藥局購買相關產品使用。

另外,考量每 100 人中有 1 人就可能是超快代謝型的體質,身體很可能受到快速累積的嗎啡產生毒性或依賴性反應,建議採取其他相對溫和的方式以緩解咳嗽症狀,如直接就醫、或選擇中醫藥的途徑等。若選擇使用含有 codeine 的藥品,也應恪遵仿單上的使用說明,切忌連續使用超過 3 日。

最後,服用過程中若出現噁心、嘔吐、便秘與嗜睡,這些都是嗎啡與 codeine 可能引起的副作用,少數患者會有口乾、暈眩、出汗、頭痛、排尿困難、發癢、情緒改變、心悸、血壓變動、顏面潮紅、幻覺等症狀,應停止使用藥物,嚴重時應立即攜帶服用藥物就醫請求協助。

而飲酒、服用抗憂鬱劑、抗精神病藥物、部分抗凝血劑與神經肌肉阻斷劑等藥品,都可能增強 codeine 對身體的毒性,除了不應飲酒之外,若正在服用上述藥品,切勿同時使用含有codeine 的藥品。

藥物食品安全週報第180期

 

 

 

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